超声诊断小技巧

超声诊断小技巧

(1)肝硬化常常伴有右肝萎缩。定量不太容易,告你个小技巧,如示意图,当右肾在切面上能被右肝包被,就是正常的,如果右肾裸露较多,右肝(特别是右肝后叶)一定萎缩了.(特殊情况除外哎,如有肾下垂.)

 

(2)胆囊底裸露,与腹壁密切有接触时,肝萎缩就较严重了



(3)

输尿管结石的体会

1.问病史很重要,说明一点,结石越小症状越典型!呕吐的很厉害的基本上是下段或中下段的3~4mm的小结石.

2.节约时间的扫查顺序为:肾积水->膀胱开口处->上段->中段->中下段.

3.中下段结石最好排空小便,可以使腹壁柔软,便于用手法拨开气体

4.不疼了≠没有结石,回到第一点,病史很重要,最近痛过,用过解痉药输尿管可能不扩张,要仔细沿着输尿管走形方向找.一般多在几个狭窄处看看.把漏诊减小到最低.

5.多次震波碎石后,有些结石在输尿管内呈粉末状,2D不易发现,可加CDFI看到明显快闪伪像.

6.初发病人看看有无包膜下积液,有就更支持输尿管结石.

7、打左侧输尿管下段结石的时候,有时候在左侧不好打,可通过膀胱作为透声窗,在右侧往左侧打,能很好的显示左侧输尿管下段全程,这样往往收到很好的效果,但是要注意的是要分清是左侧的还是右侧的

8.最后实在找不到,没办法了,最后一招,把可能有的地方都上个彩看看,或许会有新发现.

9.还有一个,肥胖病人发现中下段结石,要立马存图,要不……

(5)在急诊超声检查过程中,如患者为中上腹剧烈疼痛而实质性脏器均显示正常者一定要仔细探察腹腔内的各个间隙有无积液(肝肾间隙尤为重要)。病例:患者中上腹剧烈疼痛,临床医生要求做肝胆脾胰肾超声检查,通过扫查发现:肝胆脾肾正常。胰腺形态稍饱满,但测值在正常范围,回声尚可。仔细扫查发现肝肾间隙稍许无回声暗区,呈线条状分布。怀疑胰腺炎,建议查淀粉酶,结果反馈为急性胰腺炎。

(6)在区别甲旁腺肿瘤还是甲状腺肿瘤时,给病人口含二片维生素C,让患者多作吞咽动作,观察肿瘤的细微状况,如果是甲旁腺肿瘤,肿瘤与甲状腺之间有不同步运动,也就是我们超声常常形容的"越峰运动"切面要采取纵切图面来观察,很有帮助的。

(7在检查肝胆时,首先探查肝脏左叶,在纵切面上,探头向左向上倾斜,就可以看到贲门长轴切面了,很多上腹部不适,有可能就是贲门病变所引起。 (肝左叶纵切面时,其后方可以显示胃贲门回声,若双层粘膜厚大于1cm,可要高度怀疑有胃贲门占位可能。)

(8)如果肾切面相对过小应测量肾长径,慢性肾病很多患者起病隐匿,发现晚,我们体检时几乎每年都能发现肾偏小者,慢性肾病发现早晚对治疗影想很大.

(9)前列腺结石或钙化,与尿道前列腺部结石往往很难鉴别,二者鉴别对于临床治疗方法的指导意义很大。可以把导尿管插入阴茎,用止血带扎牢,向里面注入生理盐水,尿道充盈后有利于观察;也可以把导尿管直接插到前列腺处,看导尿管与强回声的关系,可协助诊断,甚至帮助治疗(尿道前列腺部结石的治疗,也算是介入吧:尽量排空膀胱尿液,把导尿管插入阴茎,绑扎止血带后向尿道注入香油(石蜡油可能也很好用,但没试过),压力适当加大到尿道前列腺部充盈,拔除导尿管后再让患者排尿。成功率挺高的,可重复操作。)

(10)圈定病灶的定位方法:细铜丝做成一个铜圈,把病灶圈在里边,超声下病灶就插翅难逃了。直接定位就更明显了,探头接触到金属丝,便显示一条纵行的”彗星尾”,非常清晰。这是借鉴的检测探头晶片故障的方法。

(11)羊膜腔穿刺:择羊水多的穿刺点,测量进针深度(主要是前壁胎盘的情况下尤为重要)。穿刺时,把探头放在穿刺点旁边,利用半球形的腹部侧面观察进针情况.

在配合妇科医师羊水穿刺定位时,让患者改变下体位,如左侧卧位或右侧卧位,这样胎体在下方较固定,医师穿刺时也不会轻易碰到肢体。而且靠近腹壁处的羊水也会饱满些。

(12)没有阴道探头的,诊断前置胎盘有困难时,可以在会阴部或直接把探头戴无菌塑料袋的方法,放在阴道口部观察,效果很好。 必要时充盈膀胱,有利于显示及鉴别。

(13)当能清晰、完整的看见卵巢,同时又在其上或其下有囊肿的话,你可以写上诊断:”卵巢囊肿-带蒂的囊肿,很准的,妇科大夫会大大的表扬你哎(请问,如何与卵巢冠囊肿区别?我在这种情况下报卵巢冠囊肿的,但一般都较小的)卵巢冠囊肿-来源于中肾管,囊肿壁薄,囊肿的张力一般较小(通俗点讲就是囊肿有发"蔫"的感觉)囊肿形态多数不态规则,多数都"搭拉"在子宫直肠窝内,没有分格,内部的液体非常清亮,当加大增益时,内部不会出现回声.卵巢囊肿-多来源于体腔上皮,囊肿壁相对较厚,囊肿的张力较大,给人感觉囊肿很"挺拔"有时会有分格,当加大增益时,原本无回声的区域内会出现细点状的回声.它们的特性取决于组织学特性的不同.天津吴钟瑜老师的书里,卵巢冠囊肿–壁薄,一般较大,在子宫上方,与膀胱一薄壁相隔。

(14)做腹部B超时,顺手对右半结肠,腹主动脉,左半结肠进行三纵,再对盆腔一横切,不需太仔细,以防明显结肠肿瘤,肠系膜瘤或大的淋巴结肿大,以及盆腔大的肿块漏掉,大的明显的病灶漏掉

(15)对阑尾炎的诊断:病史很重要,阑尾梗阻和细菌感染是急性阑尾炎的发病的重要因素。临床以转移性右下腹疼痛和全身感染中毒症状为主要特点。主要体征为右下腹麦氏点压痛和反跳痛。下腹髂血管前方(一般阑尾都位于该附近)探察有无肿大的阑尾,超声表现为条索状低回声,一端为盲端。盲肠,腰大肌对寻找阑尾也很有帮助。在静止的阑尾周围可见蠕动的肠管(动中取静)。阑尾周围局限性积液时称此征象为”咖啡豆”征,是超声诊断阑尾周围脓肿的重要指征再用高频探头仔细观察,可以清晰查见肿大的阑尾的低回声增厚的管壁,扩张的管腔以及管腔内强回声的阑尾粪石等。如果髂血管前方未发现肿大的阑尾,要警惕异位阑尾。局部明显的探头压痛及反跳痛就很重要。探头应该从右上腹到盆腔逐一扫查,不要漏诊.诊断阑尾炎一定要高频探头和低频探头结合使用,才能发现”远近高低各不同”。

(16)在做足趾、手指、足背或手腕部浅表包块时,由于包块不规则、太小或者接触面不光滑,超声显像往往不能全面显示包块形态、大小及内部回声情况。若将患足或患掌浸入水盆中,用水做透声窗,常常取得很好效果,用脸盆盛满水,在将患足或患掌浸入水中,轻轻揉搓浅表包块,目的是尽量排除皮肤表面的气泡,然后将病灶侧朝向水表面,再用高频探头稍浸入水面扫查即可。最好不要用梯形成像法,那样容易产生类似披纱样伪像。在用探头扫查前,要清结好探头表面的耦合剂,以免影响成像质量。浸入水中的探头深度不要太深,一般得到较清晰的图像即可。在检查前仔细观察探头表面有无裂隙,以免损害探头。

(17)对于在二维超声表现为无回声的病变,如果有CDFI及频谱多谱勒功能一定要用此功能,来确定一下病变内是否有血流信号,来辨别病变的性质。(差点误诊的病例:外伤脾挫伤保守治疗后复查发现脾内见一椭圆形囊性无回声包块,第一印象考虑为脾内血肿,后使用CDFI后发现内可见充满血流信号,原来是外伤性假性动脉瘤;另一例:肝硬化脾大患者发现脾门处管状无回声迂曲,走行杂乱,刚一看以为是脾门静脉扩张迂曲,与一般肝硬化改变无区别,当使用CDFI及PW 、CW后,血流色彩明亮,测量血流速度达3m/s以上,就得考虑是否存在动静脉瘘了。)

(18)胆囊检查时,一定要转动体位,可以将一些不容易显示的小石头暴露出来。

(19)怀疑肾盂Ca时,可嘱患者大量饮水,等待肾盂轻微扩张时可提高显示率。

(20)肝硬化时确定肝包膜是否光滑,尽量把肝包膜放大看,这样会很清楚,同时也可在肋间斜切时看胆囊表面,如果胆囊表面也不光滑,典型者可有锯齿状,则说明肝表面也不光滑。

(21)肝脏各个切面都完成后,探头沿肋缘下自左外叶矢状切向右后叶拉过来,一直到右腋中线,常常可发现外生性肝肿瘤。如图示:(病例:患者AFP一直持续性升高,做多次B超均未有所发现,最后这样一扫,果然,发现一巨大外生性肝癌。)

(22)计算胎儿孕周:中晚孕的孕妇,胎儿双顶径是多少厘米,那么它大概就是多少月;

胎儿FL长度也可以用类似的方法.中晚孕的胎儿股骨长度大概和孕月减去2差不多。比如7个月胎儿,FL应该大概是7减2等于5cm左右。

股骨长4个月时2.5CM 5个月时3.5CM 6个月时4.5CM  7个月时5.5CM 8个月时6.5CM 足月时7CM左右 从4个月开始每长一个月股骨长增加1CM。

(23)做阴超时,后倾子宫下压探头,前位子宫时上抬探头,并让病人用自己双手垫高臀部。

(24)看前列腺时,只要是V字存在,一般不提示增生。同时,增生肥大有顺口溜,一大二球三失常,四突

 

五结六小梁,七憩八潴九丰富,尿频尿急不尽忙。

(25)经腹超声看卵巢时如显示不大清,可用探头从对侧打图像。

(26)记胆管内径时,从叶间胆管、左右肝管、肝总管、胆总管分别是2、4、6、8 mm。

(27)胡桃夹现像CDFI左肾V跨越腹主动脉和肠系膜上A之间PW测得加速血流信号.

(28)超声特异征象:牛眼征=转移CA,套筒征=肠套叠,蜂窝征=葡萄胎,火海征=甲亢,甲肿,假肾征=肠道肿瘤,鱼刺征=肠梗阻,鼠尾征=胆管CA,海鸥征=皮肤上腺肿瘤。

(29)多肾8:两肾纵轴呈八字形排列,两肾上端中正中线3.8cm,肾皮质0.5-0.8cm,肾长轴长度不小于8cm;肾下垂80%发生在右侧,肾肿瘤80%以上是恶性,高血压病人看病时80%临床医生要你看肾上腺。

(30)脾肿大:发现脾肿大,不要轻易放过,要找原因。如果排除肝硬化,血液病等。要重点检查左侧门脉高压疾病引起的脾肿大。如:胃间质瘤、胰腺尾部肿瘤等,还要鉴别布加综合征。

(31)对较少胸水定位穿刺时,可以把卫生纸拧成一股线状,与探头十字交叉垂直放直在探头的正中心,其交叉点形成的影象就是进针点.

(32)查胰腺的小窍门:先在剑突下纵切,看到胰头后原位旋转探头就很容易看到胰腺了.

(33)测量肾动脉频谱时,侧卧位速度低于仰卧位。个人认为是仰卧位对肾血管及腹主动脉压力大(探头造成的压力),造成血流速度加快。对于偏高的情况,一定要测量腹主动脉血流速度,看他们的比例是否大于3.0。在书写报告时,最好写侧卧位测量结果。

(34)对于肾功能不全的病人,测量动静脉瘘血流量时,要对机器校正,利用输液管在水槽中测量血流量。实际工作中发现百胜、GE及ATL 5000机器设定的测量软件测量出的血流量,误差均较大。

(35)个人认为检查下肢静脉比动脉容易。如果一压就看不清楚,那说明是好的。(随压力改变管腔内径随之改变啊。)下肢静脉病变:主要是血栓。急性期血栓管腔扩张,容易发现,不容易压扁。慢性期管腔不易压扁。利用彩色引导很容易看到静脉血流的。下肢静脉病变除了血栓,还有就是动静脉瘘和瓣膜功能不全。利用彩色及频谱测量即可。

(36)初次查出卵巢透声差的囊肿,不能确定是巧囊还是畸胎瘤者,可通过月经前和月经期两次图像的对比来鉴别,月经期囊内出现月经前没有的实性回声(血凝块),即可确诊为巧克力囊肿。

(37)肝硬化的病人肝实质回声极不均匀时,用增加了敏感性的彩色多普勒”扫描”一下,有时可以发现隐藏的等回声肿瘤。

(38)对于胆囊紧邻的肝内低回声结节或囊肿不能完全排除胆囊壁占位或胆囊憩室时,脂餐试验可屡试不爽

(39)胆总管末段梗阻时,要是从上肝门部往下追踪时,经常遇到肠气干扰,不易向下连续追踪,在肝门部简单观察后直接横切胰腺,在胰头右侧判定为胆总管后,在此继续往下追踪,并且手持探头有一定压力,并持续扫查一段时间,待肠气受压排挤出去,胆管显示会越来越清楚。扫查胆总管下段时,有时左侧卧位即相当右前斜位顺肝门胆总管一直向下扫很清楚。

(40)下段胆总管及乳头部的显示法:A、纵旋转搜查法:沿肝门部胆管追踪至胰头,显示其背侧胆管长轴,将探头足端作顺时针旋转,显示末段胆总管及乳头部。B、横旋转搜查法,为利用胰头作为超声窗作横切面扫查,显示胰腺段胆总管,将探头右侧端作逆时针旋转,显示胰头段胆总管横段,并追踪显示胆总管进入十二指肠乳头部。C、喝水500ml后检查,有条件的话还可以喝充盈造影剂,效果更好。

(41)观察胆囊内异常回声有无移动:通常做的是左侧卧位。实践中增加(1)右侧卧位检查,(2)坐位检查,(3)在探头接近病灶时振动探头,观察病灶情况。

(42)探头的非常规变换:胆囊内微小病变:可以换一下高频,能看清病灶和胆囊壁的关系,CDFI也能更敏感地显示血流信号,但前提是,腹壁不能太厚,胖者就不一定适用了!下肢血管:有时患者肌肉发达,很厚,用高频的看不清深部的血管情况,可以换上低频的试一下,很管用,显示很清晰,而且能全面显示血管。肝脏或脾脏外伤时,有时可以用高频探头选用浅表模式看,可以更清楚显示脏器内的损伤及脾脏下包膜血肿。

(43)在判断左室舒张功能减低时,我们常规都是采用让病人左侧卧位,从心尖四腔心切面测量二尖瓣口血流,通过E及A比值来判断,但有时会出现假阳性,让病人平卧位后再测量,两者比值就可能逆转过来,从而可以判断舒张功能正常.

(44)判断羊水混浊:以脐带内的脐血为标准可判定羊水是否混浊以及混浊的程度。

(45)以心脏跳动对肝脏的瞬间挤压的程度,可判断肝硬化的程度。

(46)肝实质与肾实质对比,可了解并判断脂肪肝的有无和程度。

(47)怀疑宫外孕破裂的患者除常规进行子宫附件探察外,有时盆腔积液不明显,常常看肝肾隐窝及腹腔是否有水,若有腹腔积液又子宫附件的回声改变基本上可确定是宫外孕。

(48)胎儿唇部检查时,因为胎儿面朝向外,始终检查的不清楚,换上高频后,结果一目了然,唇线非常清楚.

(49)有些肝内的小囊肿很小,超声显示不清,但此时囊肿的后方增强很明显,建议大家在扫查时不妨注意一下那些回声增强区的上方,往往能发现一些小的囊肿.

(50)肝脏边缘肿块时,分不清是肝内肿块还是肝外肿块,应从以下几点鉴别:1、首先看肝包膜。肝包膜向外突起——肝内肿块;肝包膜向内凹陷——肝外肿块压迫肝表面(最好是从采用连续追踪扫描法,从非肿块区肝包膜到肿块区肝包膜进行扫查)

2、再看肿块和正常肝组织”交界处”是否有对错运动。嘱病人深呼吸,如果交界处无对错运动——肝内肿块;交界处有对错运动——肝外肿块,这时图像最好放大些。(在鉴别肾脏外突囊肿和肝内囊肿鉴别时相当有效)

3、最后看肿块和正常肝组织”交界处”是否有液暗区。有积液——肝外肿块;无积液——肝内肿块可能性大(在鉴别肝内肿块与胸腔巨大肿块压迫肝脏时十分有效,这时只要我们在”交界处”找到液暗区,再结合上述两点,基本上不会误诊了)。

4、可以细致的观察彩色血流,肝内肿块多数都能看见来自肝内的血供。

(51)

胰腺炎的诊断:

胰腺炎发病不多,但真有胰腺炎时有时容易误诊,因为胰腺的形态、大小和回声个人的差异比较大,早期胰腺炎声像图也不太典型(当然典型的声像图就很简单了),所以胰腺炎的诊断一定要注意以下

 

几个要点:

1、临床表现,这点很重要,急性胰腺炎大部分都是以急腹症来查的,那种探头往胰腺区腹壁上一放,马上病人痛得真叫的,不管胰腺声像图有没有典型的表现,首先考虑胰腺炎。

2、急腹症病人如果发现有胆结石的或胆囊切除过的,一定要仔细查一下胰腺,因为有部分这样的病人会合并有胰腺炎,而且一旦合并胰腺炎的病人开刀的话风险很大,此点一定要注意,如果漏诊的话后果可能很严重,但我们要是能查出来或提示到的话,将会得到临床和患者的极大的认可。

3、对于胰腺回声增粗或边界不清的病人一定要追问有无胰腺炎的病史,这对我们诊断慢性胰腺炎可以起到关键的作用!

(52)估测胸水,个人认为是测深度是多少cm,就是几百ml水。

(53)做下肢血管的时候,有时高频探头不能很好的显示血流,特别是比较胖的病人,还有检查到股浅静脉下段和胫后静脉的时候,用低频探头通常能很好显示出血流,以判断是否有血栓。

(54)男性患者如果不会找输尿管下段,可先显示精囊,在它上方一点仔细找就可见到,用此法可找到许多无肾积水无输尿管扩张的下段结石,小的2~3mm也可显示。

(55)作眼超声时,有的患者不会闭眼左右转动眼球,可以让他睁开不做检查的眼,眼看检查者的手指,左右摆动,则检查的眼球也就会跟着摆动。

(56)未破型宫外孕常紧贴卵巢。

(57)实战做肢体较深静脉时,如肢体肿胀、表浅探头透声差、静脉血流速度过慢、扫描角度过于垂直等原因,血管内往往不易显示彩色血流,不知有没血栓,一头雾水。

——–解决方法:1。挤压远端肢体,彩色血流迅速完整充盈血管,排除血栓。2:换腹部探头,尽量调低彩色标尺、降低彩色频率、提高彩色增益,往往会有意想不到的效果!

(58)看前置胎盘时,除了置探头与会阴或阴道口检查外,可以试用心超或阴超探头(探头面小,扫描角度大都行),与耻骨联合上压压,用另一手推推胎先露向头侧移动,胎盘下缘与宫颈内口关系较易检查

(59)检查小腿肌间静脉时,用探头自上而下,做横切面,同时加压,能被压瘪时,就说明肌间静脉内没有血栓形成,如不能被压瘪,则要仔细观察局部静脉,是否有血栓形成,这样既不容易漏诊,又能节省时间。

(60)阑尾炎的病人十有八九白细胞和中性都是偏高的!

(61)看肝右后叶不清,或患者不能很好配合时,俯卧位肾上缘肋间隙可以很清晰的看到。

(62)短轴切肾,能看到很多冠.纵切面看不到的肾皮质小囊肿。

(63)晚孕单胎臀位胎儿,内脏结构显示不满意的,可以让孕妇倒过来躺效果会好些,尤其心脏结构。

(64)腹痛的急诊患者,在胆囊,胆总管,胰腺未见异常时,要注意肝右前叶和膈肌间有无少量气体反射回声,右侧卧位时,脾脏膈面有无气体反射回声,上消化道穿孔的病人常常在这些地方发现腹腔少量游离气体。和x线立位片一样敏感

(65)发现胆囊增大后,问临床症状,再让他吃两个煎鸡蛋30–60分钟后在检查一下看看,没有变化就报胆囊肿大。(胆囊标准值为长<9cm,宽<4cm)

(66)怀疑有胆囊颈部结石,但显示不清,可以让病人饮水后半坐位检查,利用下移的肝脏及充盈的胃作透声窗,可探及胆囊颈部的结石。

(67)如果化验肝功时γ——GT和碱性磷酸酶增高一定要注意是否胆道系统有了病变 如果胆道系统有了病变时这两项指标会增高。(老年性胆管生理性的扩张时,肝内胆管和胆总管都有轻度扩张,胆管都通畅。γ——GT和碱性磷酸酶化验值都在正常范围)

(68)频超声在腹部器官病变中的应用:肝脏:浅表部位的局灶性病变(如肿瘤)的进一步观察,弥漫性病变(如肝硬化)肝被膜及肝内结节的观察,在难以鉴别慢性肝病和肝硬化时,如高频超声看到肝内结节样病变,则可较肯定的诊断肝硬化。胆囊:对体廋患者胆囊底部的观察十分有效。

(69)在病人深呼吸时在胆囊底部找到一强光团,后方伴声影,改变体位没有移动,自己分析可能是因为炎性物质使得结石粘附于胆囊壁,以后检查胆囊一定看到完整的胆囊壁才放心。

(70)做胎儿三维时,胎儿的面部和孕妇的子宫壁贴的太近,就无法取得好的图像,让其他人用双手轻轻挤压胎儿颜面双侧的宫壁,让胎儿的脸与宫壁间有较足够多的羊水空间,面部的三维图像就漂亮了。

(71)在用分辨率不高的黑白B超经腹部做子宫附件检查的时候,对看似盆腔积液的病人,尤其是后位子宫的,一定要用阴道B超再看一下,有可能是子宫后壁肌瘤。

(72)胃超声造影时探查十二指肠球部的小技巧:1.坐位横切看到胃窦部探头向右顺势探及球部。此时更多显示前后壁。2.平卧位一个是和胆囊纵轴平行时可以看到球部,(前后壁)。另一个方法是右侧肋弓下斜切嘱患者缓慢吸气鼓起肚子探头向上翘探及球部(更多显示左右壁)。3.右侧卧位探及冠状面十二指肠球部。如此多切面看能更好显示十二指肠球部的问题。

(73)老师讲过,输尿管结石一般在髂动脉以上者呕吐症状明显,跨过髂血管后呕吐症状减轻明显,甚至不再有呕吐(非治疗后)。

(74)输尿管有结石时,尤其症状明显时,肾周围会有少量积液,应该是应激性的表现 。

超声常用正常参考值
B超常用英文缩写