第十五节 口腔颌面部囊肿

第十五节  口腔颌面部囊肿

囊肿是一种非脓肿性病理性囊腔,内含囊液或半流体物质,通常由纤维结缔组织囊壁包绕,绝大多数囊肿的囊壁有上皮衬里,少数无上皮衬里者又称为假性囊肿(pseudocyst)。

一、牙源性囊肿

(一)牙源性囊肿的概念

牙源性囊肿(odontogenic cyst)是指牙齿形成器官的上皮或上皮剩余发生的一组囊肿。一般分为发育性和炎症性两大类。前者由牙齿发育和(或)萌出过程中的某些异常所致,后者则与颌骨内存在的炎症灶有关。作为牙髓炎症的一种后续病变,颌骨炎症性囊肿(如根尖周囊肿等)的发生一般经历牙齿龋坏、牙髓炎症和坏死、根尖周组织的炎症和(或)免疫反应、马氏(Malassez)上皮剩余增殖以及增殖上皮团块中央液化、囊性变等一系列可预测的病理过程。一般认为,牙源性囊肿的衬里上皮来源于牙源性上皮剩余,而不同囊肿可能来源于不同的上皮剩余:①牙板上皮剩余或Serres上皮剩余可发生发育性根侧囊肿和牙龈囊肿;②缩余釉上皮发生的囊肿有含牙囊肿、萌出囊肿以及炎性牙旁囊肿;③Malassez上皮剩余发生根尖周囊肿、残余囊肿和炎性根侧囊肿。需要强调的是,各种类型牙源性囊肿的诊断应综合考虑其临床、X线和组织病理表现。

(二)含牙囊肿和萌出囊肿

含牙囊肿(dentigerous cyst)又称滤泡囊肿,是指囊壁包含一个未萌牙的牙冠并附着于该牙的牙颈部的囊肿。多发生于10~39岁男性患者,下颌第三磨牙区最常见。囊肿生长缓慢,早期无自觉症状。较大时可引起颌骨膨隆或面部不对称、牙移位及邻近牙的根吸收;X线表现为圆形透射区,边界清楚,囊腔内可含一个未萌的牙冠。

肉眼见囊壁较薄,囊腔内含有牙冠,囊壁附着于牙颈部,囊液多呈黄色。镜下见纤维结缔组织囊壁内衬较薄的复层鳞状上皮,仅由2~5列扁平细胞或矮立方细胞构成,无角化,没有上皮钉突,类似于缩余釉上皮;纤维囊壁内炎症不明显。囊肿继发感染时,上皮增生,上皮钉突明显,囊壁组织内见大量炎症细胞浸润;约40%囊肿的衬里上皮可发生黏液化生,含产黏液细胞或纤毛柱状细胞,少数情况还可见皮脂腺细胞;某些病例的衬里上皮还可发生区域性角化,一般为正角化;纤维囊壁中有时可见牙源性上皮岛。

萌出囊肿(eruption cyst)发生于覆盖在一个正在萌出的乳牙或恒牙牙冠表面的黏膜软组织内,是发生于骨外软组织内的含牙囊肿,即萌出牙的缩余釉上皮与釉质之间液体潴留而形成的囊肿。肉眼见囊肿内含清亮液体或血性液体。镜下见囊肿上方为牙龈黏膜所覆盖,囊肿衬里上皮具有缩余釉上皮特征;继发炎症时,上皮增生,结缔组织囊壁内有慢性炎症细胞浸润。

(三)根尖周囊肿

根尖周囊肿(radicular cyst)是颌骨内最常见的牙源性囊肿,属于炎症性囊肿,一般经历牙齿龋坏、牙髓炎症和坏死、根尖周组织的炎症和免疫反应、Malassez上皮剩余增殖以及增殖上皮团块中央液化、囊性变等一系列病理过程,因此,根尖周囊肿常发生于死髓牙的根尖部。相关牙拔除后,若其根尖炎症未做适当处理而继发囊肿,则称为残余囊肿(residual cyst)。

肉眼见囊肿大小和囊壁厚薄不一,囊肿较小时可随拔除之残根或患牙一起完整摘除,为附着于患牙根尖部的软组织囊性肿物。

镜下见囊壁的囊腔面内衬无角化的复层鳞状上皮,厚薄不一,上皮钉突因炎性刺激发生不规则增生、伸长,相互融合呈网状,上皮有细胞间水肿和以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润。纤维组织囊壁内炎症明显,炎性浸润细胞主要为淋巴细胞、浆细胞,也混杂有中性粒细胞浸润以及泡沫状吞噬细胞。囊壁内可见含铁血黄素和胆固醇晶体沉积而留下裂隙,裂隙周围常伴有多核巨细胞反应。晶体也可通过衬里上皮进入囊腔,故穿刺抽吸的囊液中有闪闪发亮的物质,涂片镜下可见长方形缺一角的晶体,即胆固醇晶体。有时衬里上皮和纤维囊壁内可见透明小体(Rushton body),为弓形线状或环状的均质状小体,呈嗜伊红染色。

二、非牙源性囊肿

(一)鼻腭管(切牙管)囊肿

鼻腭管(切牙管)囊肿[nasopalatine duct (incisive canal) cyst]来源于切牙管内的鼻腭导管上皮剩余,可表现为切牙管囊肿和龈乳头囊肿,前者发生于骨内,后者则完全位于切牙乳头的软组织内。鼻腭管囊肿可发生于任何年龄。男性较多见。临床上最常见的表现为腭中线前部的肿胀,有时可伴疼痛或瘘管形成。X线照片上,常常难以区分鼻腭管囊肿和较大的切牙窝。鼻腭管囊肿可内衬复层鳞状上皮、含黏液细胞的假复层纤毛柱状上皮、立方上皮或柱状上皮,这些上皮类型可单独或联合存在。邻近口腔部的囊肿常内衬复层鳞状上皮,而近鼻腔部者常为呼吸性上皮。结缔组织囊壁内可含有较大的血管和神经束,为通过切牙管的鼻腭神经和血管结构,囊壁内有时可见小灶性黏液腺和散在的慢性炎症细胞浸润。

(二)鼻唇(鼻牙槽)囊肿

鼻唇(鼻牙槽)囊肿[nasolabial (nasoalveolar) cyst]是一种发生于牙槽突表面近鼻孔基部软组织内的囊肿,较为少见。发病年龄以30~49岁多见,女性多于男性。肿胀是常见的症状,囊肿增大可致鼻唇沟消失,鼻翼抬高,鼻孔变形。X线片不易发现,有时可见上颌骨表面的浅表性骨吸收。镜下,囊壁多呈皱褶状,衬里上皮一般为无纤毛的假复层柱状上皮,含黏液细胞和杯状细胞,也可见复层鳞状上皮或立方上皮。

(三)鳃裂囊肿

鳃裂囊肿(branchial clefi cyst)又称为颈部淋巴上皮囊肿,常位于颈上部近下颌角处,胸锁乳突肌上1/3前缘。一般认为鳃裂囊肿来自鳃裂或咽囊的上皮剩余,但也有人认为其发生可能与胚胎时期陷入颈淋巴结内的唾液腺上皮囊性变有关。囊肿好发于20~40岁的年轻患者,囊性肿物柔软,界限清楚,可活动,无明显症状,继发感染时可伴疼痛。囊肿一般发生于单侧。囊肿内含物为黄绿或棕色清亮液体,或含浓稠胶样、黏液样物。组织学上,90%以上的囊壁内衬复层鳞状上皮,可伴或不伴角化,部分囊肿可内衬假复层柱状上皮,纤维囊壁内含有大量淋巴样组织并形成淋巴滤泡。第一鳃裂囊肿的囊肿壁内缺乏淋巴样组织,与表皮样囊肿相似。

另有一类发生于口腔内的、具有与鳃裂囊肿相似组织学特点的囊肿,称为口腔淋巴上皮囊肿,这类囊肿发生于口腔内构成所谓Waldeyer环的淋巴组织内,与胚胎发育时内陷于这些区域的唾液腺上皮成分的增殖和囊性变有关。好发部位包括口底、舌、软腭等处。

(四)甲状舌管囊肿

甲状舌管囊肿(thyroglossal tract cyst)是甲状舌导管残余上皮发生的囊肿。胚胎第4周甲状腺始基(甲状舌管)下行,在甲状软骨处发育成甲状腺。胚胎第6周时此管开始退化、消失。如甲状舌导管不消失或发育异常可导致各种病损,如甲状舌管囊肿、甲状舌管瘘或甲状腺迷走组织等。甲状舌管囊肿可发生在舌盲孔与甲状腺之间导管经过的任何部位,以甲状舌骨区发生者最多见。可发生于任何年龄,但青少年较多见。囊肿常位于颈部中线或近中线处,直径一般为2~3cm,表面光滑,边界清楚,触之有波动感,能随吞咽上下活动。囊内容物为清亮黏液样物质,如继发感染则为脓性或黏液脓性内容物。囊壁可内衬假复层纤毛柱状上皮或复层鳞状上皮,常见两者的过渡形态,邻近口腔处的囊肿衬里多为复层鳞状上皮,而位置靠下方者多为纤毛柱状上皮衬里。纤维性囊壁内偶见甲状腺或黏液腺组织。

(五)黏液囊肿

黏液囊肿(mucocele)是黏液外渗性囊肿和黏液潴留囊肿的统称。它常发生于下唇黏膜,其次为颊、口底、舌和腭部。浅在者其病变表面呈淡蓝色,透明易破裂;深在者表面黏膜与周围口腔黏膜颜色一致。黏液囊肿可自行消退或破溃,其黏液性内容物可以排出或不排出,故可反复发作。浅在型黏液囊肿更易复发。

外渗性黏液囊肿通常是机械性外伤致唾液腺导管破裂,黏液外溢进入结缔组织内,黏液池被炎性肉芽组织和结缔组织包绕或局限,没有衬里上皮。邻近的唾液腺组织呈非特异性慢性炎症。潴留性黏液囊肿是唾液腺导管阻塞、唾液潴留致导管扩张而形成囊性病损。相对少见,多见于50岁以后的患者,以口底、腭、颊和上颌窦部常见。囊腔内含有浓稠液物质,衬以假复层、双层柱状或立方状上皮细胞。部分潴留性黏液囊肿衬里中可见嗜酸性上皮细胞。

舌下囊肿又称蛤蟆肿(ranula),是一种特指发生于口底的黏液囊肿。多见于青少年男性。浅在的囊肿位于口底的一侧,生长缓慢,无痛。囊肿较大时,表面黏膜变薄,呈浅蓝色。深在的囊肿表现为下颌下或颏下的柔软、无痛性肿物,可伴或不伴口底的肿物。组织学上,它可表现为外渗性黏液囊肿,也可表现为潴留性黏液囊肿,但大多数舌下囊肿为外渗性囊肿,因此无上皮衬里,少数潴留性囊肿可内衬立方状、柱状、假复层柱状或复层鳞状上皮。