第十七节 其他肿瘤及瘤样病变

第十七节  其他肿瘤及瘤样病变

一、良性肿瘤及瘤样病变

(一)乳头状瘤

乳头状瘤(papillomas)是一组局部上皮呈外生性和息肉样增生形成的疣状或菜花状外观的肿物,但不包括纤维上皮增生。主要包含以下三种:

1.鳞状细胞乳头状瘤和寻常疣  是一种口腔上皮的疣状、局灶性的良性增生。部分病例人乳头瘤病毒感染。

口腔任何部位均可发病,最常见的部位是腭、唇、舌和牙龈黏膜。鳞状细胞乳头瘤质软、有蒂,呈从状的指状突,形成结节、乳头状或疣状外观,或为无蒂的圆顶样病损。表面可以是白色或正常黏膜角化颜色。通常为单发,相当多的情况下多发,尤其是儿童的寻常疣。在几个月内生长迅速,最大直径约6mm,然后维持在一定的大小。

病变为外生性,增生的复层鳞状上皮呈指状突起,其中心为血管结缔组织支持。上皮表层通常有不全角化或正角化,亦可无角化。

2.尖锐湿疣( condyloma acuminatum)  口腔尖锐湿疣是肛门与生殖器部位尖锐湿疣的口腔表现。通常为6、11、16、18型人乳头瘤病毒感染。病变为无痛、圆形、外生性的结节,直径约15mm,较鳞状细胞乳头状瘤和寻常疣大。基部宽、结节状或桑葚状、表面粉红色,或近似正常黏膜颜色。可以是多发,常呈串珠状。

与鳞状细胞乳头瘤相似,但上皮增生呈短钝状的叶状,长度一致,表面光滑、结节、扁平或圆形。缺乏角蛋白或角蛋白较少,临床上表现为白色。在皱褶、突起或裂隙之间衬有上皮,与基底部紧密连接,在角化病损中充满角质物。凹空细胞团较鳞状细胞乳头状瘤更常见,通常是一个明显的特征。与鳞状乳头状瘤不同的是,钉突呈球根样、较短,钉突的长度均等,并不向内弯曲。

3.免疫缺陷患者的乳头瘤和乳头瘤病(papillomas and papillomatosis in immunodeficiency)  在免疫缺陷患者身上人乳头瘤病毒引起的病损更活跃,尤其对于人免疫缺陷病毒感染的患者,病损可能更大、多发,与大面积的感染黏膜斑块相接。偶尔,整个黏膜呈乳头状,有些表现不易确定。罕见的人乳头瘤病毒亚型和多种人乳头瘤病毒亚型在免疫缺陷患者中常见。有的人免疫缺陷病毒感染的病例上皮有异常增生,具有不确定的恶变潜能。

(二)牙龈瘤

牙龈瘤(epulis)是指牙龈局限性慢性炎性增生,少见的新生儿龈瘤除外。临床上,牙龈瘤表现为牙龈局限性龈肿大,常发生于牙间组织。创伤和慢性刺激,特别是龈下菌斑和结石是牙龈瘤的主要病因。牙龈瘤术后有复发倾向,主要原因是局部菌斑和结石除去不全和(或)手术切除不完全。

1.血管性龈瘤  可以是化脓性肉芽肿或妊娠性牙龈瘤。病损表现为质软、红紫色包块,常伴有溃疡和出血。出血可以是自发性或轻伤之后。

组织学上,化脓性肉芽肿和妊娠性龈瘤的特点是血管内皮细胞增生呈实性片块或条索,也可以是小血管或大的薄壁血管增多。间质常水肿。炎症细胞浸润不等,但溃疡下区炎症明显。

2.纤维性龈瘤  为有蒂或无蒂包块,质地坚实。颜色与附近牙龈相同,如有炎症或血管丰富者则色泽较红。如果表面溃疡则可覆盖黄色纤维素性渗出物。纤维性龈瘤可发生于各年龄组,但10~40岁者多见。

组织学上,纤维性龈瘤由富于细胞的肉芽组织和成熟的胶原纤维束组成。含有多少不等的炎症细胞,以浆细胞为主。炎症细胞多在血管周围呈灶性分布于纤维束之间。约1/3的病例中,可见无定形的钙盐沉着和(或)在成纤维组织出现化生性骨小梁,溃疡区下方的骨化生多见。伴有钙化或骨化的龈瘤不必另作一型,因为它没有特殊的临床意义。

3.巨细胞性龈瘤  又称外周性巨细胞肉芽肿(peripheral giant cell granuloma)。较为少见,以30~40岁多见,也可发生于青年人和老年人。女性较男性多见。部位以前牙区多见,上颌较下颌多,位于牙龈或牙槽黏膜。包块有蒂或无蒂,呈暗红色,可发生溃疡。病变发生在牙间区者,颊和舌侧肿物与牙间狭窄带相连形成一种时漏状(hour-glass shape)外观。

镜下见,富于血管和细胞的间质内含有多核破骨细胞样细胞,呈灶性聚集。巨细胞灶之间有纤维间隔。病变区与覆盖的鳞状上皮之间也有纤维组织间隔。巨细胞数量多,大小和形态不一。巨细胞周界清楚或与邻近巨细胞或与周围的单核间质细胞混合不分。毛细血管丰富,常见出血灶及含铁血黄素沉着。单核间质细胞呈卵圆形或梭形,在超微结构上与成纤维细胞、巨噬细胞和未分化间充质细胞相似,病变内偶见少许骨小梁或骨样组织。

(三)血管瘤

血管瘤(hemangioma)是一种分化较成熟的血管构成的血管畸形或良性肿瘤,可发生于身体任何部位,但最多见于头颈、四肢等处皮肤和肌内。其特点为多发性,且多无包膜,切除不干净可复发。口腔以唇、舌、颊、等处好发。临床上,除婴儿血管瘤可自发性消退外,大多数血管瘤如不治疗,可持续存在。

1.婴儿血管瘤(infancy hemangioma)  曾称幼年性血管瘤(juvenle hemangioma)、婴儿期血管瘤(infantile hemangioma),是婴儿最常见的良性肿瘤,特征为围生期或先天发病。该瘤有三个明显的发展阶段,即快速增生期(8~12个月)、较长的退化期(1~12年)和伴有程度不同的纤维脂肪残留的末期。

增生期血管瘤以丰硕的增生性内皮细胞构成明确的、无包膜的团块状小叶为特征,其中有外皮细胞参与。细胞团中央形成含红细胞的小腔隙。血管内皮性的管道被血管外皮细胞紧密包绕,有PAS阳性的基底膜。肿瘤团外可有增生毛细血管形成的小的卫星结节。此期的血管腔隙常不明显,网状纤维染色显示,内皮细胞团有网状纤维围绕,但无血管平滑肌细胞。

退化期管腔增大明显,这种过程在肿瘤的不同部位有所不同,导致毛细血管和静脉样血管混合存在。退化期早期,血管数量明显增加,扩张的毛细血管排列紧密,结缔组织间质少。随着退化的进展,增生的血管数量减少,疏松的纤维性或纤维脂肪性组织在小叶内和小叶间开始分隔血管。虽然血管减少,整个退化期中血管的密度还是较高。

在末期整个病变均为纤维和(或)脂肪性背景,病变中见分散的少许类似于正常的毛细血管和静脉。一些毛细血管壁增厚,呈玻璃样变的表现。局部破坏真皮乳头层的、伴反复溃疡的病变表现为真皮萎缩,纤维性瘢痕组织形成,皮肤附件丧失。罕见情况下看见营养不良性钙化灶。退化不完全的病例存在增生的毛细血管岛。

2.分叶状毛细胞血管瘤(lobular capillary hemangioma)  亦称化脓性肉芽肿(pyogenicgranuloma),为获得性血管瘤(acquired vascular tumors),是生长迅速的外生性病变。多认为是一种增生性而不是肿瘤性病变。常发生于皮肤或口腔黏膜,以牙龈、口唇、面部多见。呈息肉状,可有蒂,表面有溃疡。好发于儿童和青年,男性发病远超过女性。

早期病变与肉芽组织相似,许多毛细血管和小静脉呈放射状排列在皮肤表面,常有糜烂并被覆结痂,间质水肿伴有混合性炎症细胞浸润。发育完全的化脓性肉芽肿呈息肉状,显示分叶状形态,由纤维性间隔分割病变。组织学上类似于婴儿血管瘤。由增生的内皮细胞构成的小叶组成,小叶内常含较小的、多少不一的血管腔隙。该阶段多数病变的上皮重新覆盖,表皮形成围领状,周围有增生的皮肤附属器上皮,部分包绕病变。炎症细胞少,间质水肿消失。病变晚期血管成分减少,纤维组织不断增加,纤维性间质增宽,毛细血管小叶变小,最终发展成纤维瘤。

(四)嗜酸性淋巴肉芽肿

本病好发于青壮年,男性:腮腺区、耳后等为多发部位病损。表现为缓慢增大的无痛性包块,可呈对称性。患部皮肤常有瘙痒和色素沉着。酸性粒细胞增多。

病损可累及皮肤、皮下组织,深者累及肌肉、淋巴结和腺体。镜下表现为肉芽肿结构,其主要特征:一是晴酸性粒细胞和淋巴细胞灶性或弥漫性浸润;二是病变血管增生。发病部位和病程不同,组织学表现也不同。早期血管增生明显,随着病变的发展,嗜酸性粒细胞和淋巴细胞数量增加,血管壁增厚,甚至呈洋葱皮样外观。后期,纤维增生明显甚至呈瘢痕样,炎症细胞减少。

二、口腔黏膜癌

口腔癌即口腔黏膜的鳞状细胞癌,约占口腔恶性肿瘤的90%。

(一)鳞状细胞癌

鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)是具有不同程度鳞状分化的上皮性侵袭性的肿瘤,有早期、广泛淋巴结转移的倾向,且主要发生在40~60岁的烟酒嗜好者。主要病理变化是异常增生的上皮细胞突破基底膜向间质浸润性生长。具有形成细胞间桥和不同程度角化的特点。根据肿瘤的恶性程度、细胞和细胞核的多形性以及细胞分裂活性等将鳞状细胞癌分为高、中、低分化三级:高分化鳞状细胞癌与正常鳞状上皮颇类似,即含有数量不等的基底细胞和具有细胞间桥的鳞状细胞,角化明显,核分裂象少,非典型核分裂和多核细胞极少,胞核和细胞多形性不明显;中度分化鳞状细胞癌具有独特的核的多形性和核分裂,包括非正常核分裂,角化不常见,细胞间桥不显著;低分化鳞癌以不成熟的细胞为主,有大量的正常或不正常的核分裂,角化非常少,细胞间桥几乎不能发现。

尽管角化出现在高或中分化鳞癌中,但并不能作为鳞状细胞癌分级的重要组织学标准。超过90%的口腔癌、口咽癌为Ⅱ级分类。因此与侵袭方式相比,分化程度对预后的价值有限。因此,Bryne等提出的口腔癌浸润前沿学说(invasive-front hypotheses)或称肿瘤浸润前沿(invasive tumour front,ITF)受到重视。ITF是指位于肿瘤-宿主交界处最前沿的3~6层肿瘤细胞或分散的细胞团,涉及的内容主要有口腔癌的异质性(heterogeneity),浸润前沿的组织病理分级、分子病理学以及肿瘤细胞和肿瘤间质细胞之间相互作用等。

口腔鳞状细胞癌与身体他处鳞状细胞癌相比,在浸润和转移方面没有明显差异。由于许多口腔黏膜与颌骨邻近,因此口腔癌易侵犯骨,特别是累及下颌管时,除神经症状外,无明显表现。浸润性癌细胞呈实性片块状、条索或岛状甚至为单个癌细胞浸润,基底膜不完整或完全缺失。如果癌细胞浸润范围较表浅仅限于基底膜下方时可称为微浸润性鳞状细胞癌(micromvasion squamous cell carcinoma).

(二)疣状癌

疣状癌(verrucous carcinoma)为一种非转移性的高分化鳞癌的亚型,以外生性、疣状缓慢生长和边缘推压为特征。烟草可能是口腔疣状癌的主要病因学因素。人乳头瘤病毒亚型16和18感染占口腔疣状癌的40%。疣状癌以老年男性下唇多见,颊、舌背、牙龈、牙槽黏膜均可发生。病变开始时为边界清楚、细的白色角化斑块,迅速变厚,发展成钝的乳头状或疣状,表面突起。

疣状癌由厚的棒状乳头和具有明显角化的分化良好的鳞状上皮呈钝性突入间质内构成。鳞状上皮缺乏一般恶性肿瘤的细胞学改变,细胞较鳞状细胞癌中的细胞大,核分裂象少见,且仅位于基底层,有时可见上皮内微小脓肿。疣状癌呈推进式侵犯间质,无浸润边缘。密集的淋巴、浆细胞是宿主的常见反应。癌周上皮下陷呈杯状包围在疣状癌的周边,这是进行深部活检的理想部位。疣状癌中含有传统的鳞状细胞癌的病灶时则称为杂交瘤。约1/5的肿瘤与鳞状细胞癌共存。