第十节 根尖周病

第十节  根尖周病

根尖周病主要包括根尖周炎和根尖周囊肿两部分,根尖周囊肿将在口腔颌面部囊肿中叙述。

根尖周炎

(一)急性根尖周炎的病理变化

急性根尖周炎可直接由牙髓炎向根尖周扩展而来,最常见的是慢性根尖周炎的急性发作。病理变化:早期可见根尖周区组织血管扩张充血,浆液渗出,组织水肿,少量中性粒细胞游出血管,此阶段称急性浆液性根尖周炎。随着炎症继续发展,有大量中性粒细胞渗出,局部组织坏死液化,脓肿形成,并向邻近骨髓腔扩展,产生局限性的牙槽突骨髓炎,此时称急性化脓性根尖周炎,也称急性牙槽脓肿(acute alveolar abscess)。脓肿中心为崩解坏死的牙髓组织和脓细胞,周围有中性粒细胞围绕,边缘区可见巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞。

化脓性根尖周炎的排脓途径:①最常见的排脓途径是经黏膜、皮肤排脓,即通过根尖区骨松质到达牙槽骨的骨外板,经哈弗管到达骨膜下形成骨膜下脓肿;由于骨膜致密,脓肿压力最大,疼痛达到最高峰,一旦脓液穿破骨膜,突破黏膜或皮肤排脓,疼痛缓解,突破口位置多靠近唇、颊侧牙龈。②根管粗大和根尖孔也较大的牙,可经根管从龋洞排脓。③有严重牙周炎的患者也可经深的牙周袋排脓。(②③两种情况均少见)。④很少见情况下,上颌磨牙的急性根尖周脓肿可通过上颌窦排脓。

(二)慢性根尖周炎的病理变化

慢性根尖周炎包括慢性根尖周脓肿、根尖周肉芽肿和根尖周囊肿,其中根尖周囊肿将在口腔颌面部囊肿中叙述。

1.慢性根尖周炎脓肿的病理变化  肉眼观察拔下的患牙根尖区有污秽的脓性分泌物沉积,根尖粗糙不平。镜下观察可见肉芽肿中央的细胞坏死、液化,形成脓液,周围有中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。若由急性牙槽脓肿转变而来,根尖部贮存的脓液被周围的纤维结缔组织包绕,和肉芽肿中心液化所形成的脓肿相同。根尖部骨组织和牙骨质可有吸收破坏。在邻近的牙周膜和骨髓腔内也可见血管扩张,炎症细胞浸润。

有瘘型的慢性根尖周炎瘘管壁有上皮组织相衬,为复层鳞状上皮。上皮可来源于Malassez上皮剩余、肉芽肿内的上皮,也可由口腔黏膜或皮肤上皮经瘘管口长入。瘘管壁上皮下层结缔组织中有大量炎症细胞浸润和血管充血。

2.根尖周肉芽肿的病理变化  慢性根尖周炎中最多见的是根尖周肉芽肿,它是指根尖周牙周膜受根管内病原慢性刺激,表现为以增生为主的炎症反应,肉芽组织形成。多为一开始就作为一种慢性过程而发病,极少数可由急性根尖周炎转变而来。

肉眼所见:根尖周肉芽肿为附着于牙根尖部的一团肉芽组织,一般约绿豆大小,外面有纤维组织包绕,且与牙周膜连续,致使其附着于根尖,纤维也将肉芽组织和周围骨组织分隔,可随拔牙时一同拔出。

显微镜下观察:慢性根尖周炎以淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润根尖周组织并有肉芽组织形成为其特征。肉芽组织内除慢性炎症细胞浸润外,可见血管内皮细胞和成纤维细胞增生,新生的毛细血管常衬以肿胀的内皮细胞。巨噬细胞由于吞噬脂质后可形成片状聚集的泡沫细胞。另有胆固醇晶体和含铁血黄素沉积,胆固醇晶体在组织制片过程中被溶解呈梭形、针形裂隙,周围见异物型多核巨细胞。

根尖周肉芽肿内的另一个重要特征是有上皮存在,其上皮来自:①牙周膜的Malassez上皮剩余,见于绝大多数病例;②口腔或皮肤上皮,见于有瘘管口的病例,上皮经瘘管长入;③牙周袋上皮,由牙周袋或受累的根分叉上皮增生而来;④呼吸道上皮,见于病变和上颌窦相通时。

根尖周肉芽肿的发展变化:

1.当身体抵抗力较强而病原刺激较弱时,肉芽组织纤维成分增多,牙槽骨吸收暂停或有修复,有新骨和新牙骨质形成,病变缩小;相反,当机体抵抗力低下而病原刺激增加时,则炎症成分增加,破骨细胞活跃,牙槽骨和根尖周牙骨质出现吸收、破坏,病变范围增大;

2.慢性根尖周肉芽肿可随条件变化而急性发作。因此,慢性根尖周炎常有反复疼痛、肿胀的病史,可出现急性根尖周炎的症状,若有脓肿形成则发展成为急性牙槽脓肿;

3.上皮性根尖周肉芽肿内,由于上皮炎性增生可导致炎性根尖周囊肿形成。可通过以下方式:①增生的上皮团、中心部分由于营养障碍,液化变性,渗透压增高吸引周围组织液,发展为囊肿;②增生上皮被覆脓腔,当炎症减轻后变为囊肿;③被增生上皮包裹的炎性肉芽组织发生退变、液化,形成囊腔;

4.某些青年患者在抵抗力很强、感染轻微的低度刺激作用下,肉芽肿可呈现修复性反应,炎症减轻,吸收处骨质重新沉积,骨小梁增生,骨髓腔缩小,髓腔中纤维组织增生,散在慢性炎症细胞浸润。与此同时牙骨质也可在根面沉积,牙骨质过度增厚。X线片可见根尖周局灶性阻射区,与周围正常骨分界不清,此又称为致密性骨炎。