第十二节 口腔黏膜病

第十二节  口腔黏膜病

一、基本病理变化

(一)过度角化和角化不良

过度角化也称角化亢进,是指黏膜或皮肤的角化层过度增厚,临床上为乳白色或灰白色。过度角化在组织学上可分为过度正角化和过度不全角化(hyperparakeratosis)两种。过度正角化是角化层增厚,细胞界限不清,细胞核消失,形成均匀性嗜伊红染色的角化物,伴有粒层增厚且透明角质颗粒异常明显;过度不全角化为增厚的角化层中胞核未分解消失,尚见残留的细胞核,粒层增厚不明显。

角化不良(dyskeratosis)也称错角化,为上皮的异常角化,是指在上皮的棘层或基底层出现个别或成群的细胞角化。角化不良有两种情况:一是良性角化不良,多在高度增生的上皮钉突中出现,细胞分化好;另一种为恶性角化不良,有时可见细胞核,细胞形态有一定异型性,见于重度异常增生、原位癌及鳞状细胞癌。

(二)上皮异常增生

个别细胞改变称为非典型性(atypia),上皮总的紊乱称为上皮异常增生(epithelial dysplasia)。

上皮异常增生可发生以下变化:①上皮基底细胞极性消失;②出现一层以上基底样细胞:③核质比例增加;④上皮钉突呈滴状;⑤上皮层次紊乱;⑥有丝分裂相增加,可见少数异常有丝分裂;⑦上皮浅表1/2出现有丝分裂;⑧细胞多形性;⑨细胞核浓染;⑩核仁增大;11细胞黏着力下降;12在棘细胞层中单个或成团细胞角化。并不是以上12项均出现才诊断为上皮异常增生,根据以上项目出现的数目,而分为轻、中、重度上皮异常增生。

(三)棘层松解

棘层松解( acantholysis)是由于上皮棘层细胞间张力原纤维及黏合物质发生变性、断裂破坏,细胞间桥溶解,而使棘细胞间联系力松弛、断裂,严重时失去联系,解离,则在棘层形成裂隙或疱。此种病变见于天疱疮等。

(四)疱

黏膜或皮肤内贮存液体而成疱(vesicle)。疱的内容物有浆液(水疱)、血液(血疱)及脓液(脓疱)。疱突出于黏膜,表面呈半圆形,周围有的有红晕。疱的大小不一,小的肉眼仅可看出,大的如豌豆般大或更大一些,也可相互融合在一起,一般直径超过5mm者称大疱(bulla)。小的水疱直径在1~3mm,若聚集成簇,称为疱疹。口腔黏膜的疱由于经常接受机械刺激,所以疱形成后很快破裂,且不结痂皮,这是由于口腔内经常有唾液湿润的缘故。组织学上,根据疱形成的部位可分为:

1.棘层内疱  疱在上皮的棘层内或在基底层之上,有棘层松解,上皮细胞失去黏附力而彼此分离。见于天疱疮,也见于病毒性水疱。

2.基层下疱  疱在基底层之下,基底细胞变性,使上皮全层与固有层剥离。见于黏膜良性类天疱疮、多形渗出性红斑。

(五)基底细胞空泡性变及液化

基底细胞空泡性变及液化(vacuolation and liquefaction of basal cell)为基底细胞内水肿,较轻时细胞稍增大,胞质呈空泡状,称空泡性变;水肿严重时,基底细胞即发生液化溶解破碎,基底细胞排列不齐,基底膜不清,甚至消失。此种病变常见于扁平苔藓和红斑狼疮。

(六)糜烂和溃疡

上皮浅层破坏,未侵犯上皮全层称糜烂(erosion)。可由机械刺激或药物烧伤而引起,也可继发于水疱破溃后,如疱疹。糜烂面一般鲜红,表面平滑而湿润,可有疼痛。以后由上皮细胞增生而痊愈,并不遗留瘢痕。

黏膜或皮肤表层坏死而脱落形成凹陷为溃疡(ulcer)。按其破坏组织的程度,可分为浅层溃疡和深层溃疡。浅层溃疡只破坏上皮层,愈合后不留瘢痕,如复发性阿弗他溃疡。而深层溃疡则病变波及黏膜下层,痊愈后遗留瘢痕,如复发性坏死性黏膜腺周围炎。

溃疡是多种多样的,大小、数目、深浅均不一。检查溃疡时要注意边缘是否整齐,有无倒凹;溃疡面有无假膜形成;底部是平坦,还是有颗粒结节:基底部有无硬结;是否向四周浸润。这些现象对于确定诊断及分析黏膜病特别是早期发现恶性病变都很重要。

(七)斑

斑(macule)是黏膜或皮肤上的颜色异常,范围一般较局限,大小不等,不高起,不变厚,也无硬度的改变,可为暂时性或永久性。红色斑为黏膜固有层血管增生、扩张及充血。临床上为了区别皮肤或黏膜红色斑是充血还是出血,可用玻片压迫法。如加压后透过玻片的血色消失,则说明是充血,如加压后仍有血色,则说明是出血。

黑斑可由于上皮基底层的黑色素细胞增多;也可由于黏膜固有层有噬黑色素细胞存在;或含铁血黄素存在;黏膜内有某些金属颗粒沉积也可形成黑斑,如银汞沉着症,在吞噬细胞内、血管壁的嗜银膜及上皮的基底膜上均见棕黑色的细小颗粒。

二、常见口腔黏膜病

(一)白斑

白斑(leukoplakia)是指在发生在口腔黏膜上的白色斑块,不能被擦掉,不包括因局部因素去除后可以消退的单纯性过角化;白斑属于癌前病变,或潜在恶性病变。

病理变化:白斑主要表现为上皮增生,有过度正角化或过度不全角化,或两者同时出现为混合角化。上皮单纯性增生是良性病变,主要表现为上皮过度角化,上皮粒层明显和棘层增生,没有非典型细胞。上皮钉突可伸长且变粗,但仍整齐,基底膜清晰。固有层和黏膜下层有淋巴细胞、浆细胞浸润。

上皮疣状增生见于疣状白斑,上皮表面高低不平呈刺状或乳头状增生,表层有过度角化,粒层明显,棘层增生。

上皮异常增生是指一片上皮组织发生紊乱,白斑伴有上皮异常增生时,其恶变潜能随上皮异常增生程度的增加而增大。有关上皮异常增生的组织学变化见前述“基本病理变化”。上皮异常增生可根据程度分为轻、中、重三级,而重度上皮异常增生实际上就是原位癌。原位癌是指上皮层内细胞恶变,而基底膜尚完整,未侵犯结缔组织。此外,从组织学上观察表明,当白斑癌变时,其上皮表层的角化呈现为过度不全角化层,过度不全角化病损通常较过度正角化病损的上皮要厚。非均质型白斑常与上皮异常增生、原位癌或鳞状细胞癌相关。

(二)红斑

红斑(erythroplakia)指口腔黏膜上出现的鲜红色、天鹅绒样斑块,在临床上和病理上不能诊断为其他疾病者。

病理变化:口腔黏膜的红斑虽然不如白斑多见,但在组织学上其恶性者所占的比例却很高。均质型红斑在镜下有的表现为上皮萎缩,有的为上皮异常增生或原位癌。颗粒型红斑大多为原位癌或已经突破基底膜的早期浸润癌,只有少数为上皮异常增生,这种类型的癌可以面积较大,也有的表现为多中心性生长。颗粒型形成的机制,是上皮钉突增大处的表面形成凹陷,而高突的结缔组织乳头形成红色颗粒。红斑的表面上皮由不全角化层覆盖,钉突之间的上皮萎缩变薄,结缔组织中血管增生且扩张充血,因此临床表现为红斑。

(三)口腔扁平苔藓

扁平苔藓(lichen planus)是一种皮肤黏膜病,大约有44%的皮肤扁平苔藓患者伴有口腔黏膜病变,但口腔黏膜单独发病者也不少见。口腔扁平苔藓临床上主要表现为黏膜的白色或灰白色网状或线状条纹;舌黏膜主要表现为浅白色斑块。

镜下所见:在黏膜的白色条纹处,上皮有不全角化层;在黏膜发红区则上皮表层无角化。棘层增生者较多,也有少数棘层萎缩。上皮钉突不规则延长,少数钉突尖端变成锯齿状。基底细胞层液化、变性,因此,基底细胞排列紊乱,基底膜界限不清,液化明显者可出现上皮下疱。黏膜固有层见密集的淋巴细胞浸润带,浸润范围一般不达到黏膜下层。在上皮的棘层、基底层或固有层可见胶样小体(colloid body)或称Civatte小体,呈圆形或卵圆形,平均直径为10μm,为均质嗜酸性,PAS染色阳性呈玫瑰红色,胶样小体可能是细胞凋亡的产物。

(四)慢性盘状红斑狼疮

红斑狼疮为结缔组织病的一种,在临床上可分为六个亚型,发生在口腔颌面部的慢性盘状红斑狼疮(chronic discoid lupus erythematosus),是狼疮病中最轻的一个亚型,以皮肤和口腔黏膜病变为主,多无全身及内脏损害。先发生于皮肤、黏膜的外露部分。临床表现为皮肤在红斑的基础上覆盖白色鳞屑,当揭去鳞屑时,可见扩大的毛囊,在鳞屑的内面有棘刺状突起的角质栓;口腔黏膜则为红斑、糜烂、出血,在唇红部可出血结痂。陈旧性病变有萎缩、角化,病损周围见放射状条纹。

镜下所见:上皮表面有过度角化或不全角化,粒层明显,角化层可有剥脱,有时可见角质栓塞;棘层变薄,有时可见上皮钉突增生、伸长;基底细胞发生液化、变性,上皮与固有层之间可形成裂隙和小水疱,基底膜不清晰;上皮下结缔组织内有淋巴细胞浸润,毛细血管扩张,管壁不整,血管内可见玻璃样血栓,血管周围有类纤维蛋白沉积,PAS阳性,管周有淋巴细胞浸润;胶原纤维发生类纤维蛋白变性,纤维水肿、断裂;基底膜可增厚。上述病理变化不一定同时存在。

口腔病变组织的上皮基底膜区域有免疫球蛋白、补体沉积,主要为IgG或IgA;有时可见纤维蛋白或纤维蛋白原沉积,用荧光显微镜观察见沿基底膜形成细丝状或粗线状的绿色荧光带。

(五)口腔黏膜下纤维化

口腔黏膜下纤维化(oral submucous fibrosis)为癌前状态,病因不明,可能与食辣椒、嚼槟榔等有关,B族维生素和蛋白质缺乏也与本病有关。临床上早期出现疱、溃疡;后期黏膜变白、硬,触诊有黏膜下纤维条索。

病理变化:主要变化为结缔组织发生纤维变性。病变的发展可分为四个阶段:①最早期:出现一些细小的胶原纤维,并有明显水肿,血管扩张充血,中性粒细胞浸润;②早期:紧接上皮下有一条胶原纤维玻璃样变带,其下方胶原纤维间水肿,淋巴细胞浸润;③中期:胶原纤维中度玻璃样变,轻度水肿,淋巴细胞、浆细胞浸润;④晚期:胶原纤维全部玻璃样变,血管狭窄或闭塞。上皮萎缩,钉突变短或消失。有时上皮增生、钉突肥大,上皮有时出现异常增生。

(六)天疱疮

天疱疮(pemphigus)是一种少见而严重的皮肤黏膜疱性疾病,一般分为四型,发生于口腔黏膜者主要为寻常性天疱疮。在疾病过程中约有90%的患者累及口腔黏膜。

病理变化:天疱疮的病理特征为棘层松解和上皮内疱形成。由于疱壁薄且脆弱易破,以及有周缘扩展现象,很难切取到完整的疱,但镜下仍然见到松解的棘细胞,这种上皮细胞没有细胞间桥,细胞肿胀呈圆形,核染色深,常有胞质晕环绕着核周围,这种游离为单个或数个成团的细胞,称为天疱疮细胞(又称Tzanck细胞)。如疱顶破裂脱落,依然可见到上皮的基底细胞附着于结缔组织的上方,往往在疱底可见不规则的乳头向上突起呈绒毛状,这些乳头表面均排列着单层的基底细胞。如将早期新鲜的大疱剪去疱顶,刮取疱底组织进行涂片,用吉姆萨或苏木精-伊红染色,可观察到上述的天疱疮细胞。在黏膜固有层可见中度程度炎症细胞浸润,主要为淋巴细胞和少量嗜酸性粒细胞。

采用荧光抗体法进行直接免疫荧光染色,可见病变部位及其相邻部位的上皮棘细胞层呈翠绿色的网状荧光图形,主要为IgG或IgA以及IgM免疫球蛋白在棘细胞间的沉积。松解的棘细胞膜周围亦可见翠绿色的荧光环。涂片染色也有相同结果。

(七)良性黏膜类天疱疮

良性黏膜类天疱疮(benign mucous membrane pemphigoid)为疱性疾病,由于水疱发生于上皮下方,组织愈合后形成瘢痕,因而又称瘢痕性类天疱疮。

病理变化:上皮基底层下疱,基底细胞变性,上皮全层剥脱,结缔组织表面光滑,胶原纤维水肿,其中有大量淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润。晚期黏膜固有层纤维组织增生。根据上皮剥脱后结缔组织表面无残留的基底细胞层,上皮内无棘层松解,故可与寻常性天疱疮区别。

直接免疫荧光检测,可见病变组织及其邻近的黏膜上皮区有免疫球蛋白及补体沉积,主要见于IgG、IgA、IgM和C3,与基底膜区的半桥粒相结合,可观察到翠绿色的荧光带沿基底膜区伸展,为抗基底膜抗体阳性,为本病的特异性诊断标志。

(八)念珠菌病

念珠菌病(candidiasis)由白色念珠菌(candida albicans)感染。婴、幼儿营养不良,全身重度消耗性疾病(如糖尿病、血液病、肿瘤等),或长期大量使用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂等,皆可诱发念珠菌感染。

病理变化:黏膜病变一般为亚急性或慢性炎症。念珠菌侵入组织,引起上皮表层水肿,角化层内有中性粒细胞浸润,常形成微小脓肿。上皮棘层增生,上皮钉突呈圆形,基底膜部分被炎症破坏。在角化层或上皮的外1/3处可见菌丝,菌丝与上皮表面多呈垂直型或呈一定角度,HE染色不甚清晰,PAS染色为强阳性。结缔组织中有充血的毛细血管及大量淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润。

急性假膜性念珠菌病的白色斑膜在镜下为上皮变性坏死,并有大量念珠菌的菌丝和孢子。病变处可做涂片检查,方法为轻轻刮白色黏膜的表层,放置于清洁的载玻片上,滴加10%~15%氢氧化钾(或氢氧化钠)溶液,再加盖玻片,放于光学显微镜下观察菌丝及孢子。也可将涂片进行PAS染色,观察其菌丝及孢子。

(九)肉芽肿性唇炎

肉芽肿性唇炎(cheilitis granulomatosa)的病因不明,有人认为此病与结节病有关,但未能证实。近来认为肉芽肿性唇炎是梅-罗综合征(Melkersson-Rosenthal syndrome)的不完全型。

病理变化:镜下见上皮下结缔组织内有弥漫性或灶性炎症细胞浸润,主要见于血管周围,有上皮样细胞、淋巴细胞及浆细胞呈结节样聚集,有时结节内有多核巨细胞,类似结节病的组织学表现,在结节中心部位无干酪样坏死。

三、艾滋病的口腔表现

艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome,简称AIDS),由人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,简称HIV)感染所致。

(一)口腔毛状白斑( oral hairy leukoplakia)

是最重要的与HIV感染密切相关的口腔病变之一。为发生于口腔黏膜的白色毛绒状病变。本病通常发生于舌的外侧缘,一般多为双侧(80%左右),其次见于颊、口底、软腭及鼻咽黏膜,牙龈及扁桃体也可发生。肉眼观察为白色绒毛状表现,不易被擦掉,有时可有溃疡形成。患者一般无明显症状,有时可有烧灼感、疼痛或味觉障碍。

镜下所见:口腔黏膜的上皮钉突肥厚并伸长,棘层明显增生,表面为厚薄不均的不全角化,呈粗糙的皱褶或绒毛状,多为过度不全角化形成的刺状突起,有时可有脱屑。靠近表层1/3的棘细胞层常可见肿大的气球样细胞,可为单个或成簇状排列,胞质浅染,一部分细胞空泡变性或在胞核周围呈现环状透明区。电镜观察在上皮靠近表层部位的细胞之间以及细胞的胞质内,可见大量病毒颗粒,这种颗粒可呈六角形或多边形,也可出现于细胞核中,其直径长短不一。

上皮下结缔组织内的炎症不明显,有时由于真菌感染,在菌丝周围可见单核细胞常呈灶状浸润。

(二)其他常见病变

艾滋病在口腔还可出现以下表现:

1.念珠菌病

2.HIV龈炎(HIV-gingivitis)及HIV坏死性龈炎(HIV-necrotizing gingivitis)

3.HIV牙周炎(HIV-periodontitis)

4.Kaposi肉瘤(Kaposi sarcoma)

5.非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma)