第二节 牙周组织

第二节牙周组织

一、牙

组织结构

牙龈(gingiva)是口腔黏膜的一部分,由上皮和固有层组成,无黏膜下层。

1.牙龈上皮的结构
牙龈上皮暴露于口腔的部分,为复层鳞状上皮,表面有角化或不全角化。上皮钉突多而长。上皮基底细胞生长活跃,偶见黑色素细胞,或含有黑色素颗粒,所以牙龈有时出现黑色斑块。

牙龈上皮在游离龈的边缘转向内侧覆盖龈沟壁,形成龈沟上皮。该上皮无角化,有上皮钉突,与结合上皮有明显分界。龈沟上皮对机械力抵抗能力差,易破裂。结缔组织中常见不同程度的白细胞浸润,这是由龈沟内食物分解产物和细菌的刺激所引起的。

龈谷表面覆盖的是无角化鳞状上皮,上皮钉突数量多,伸入到结缔组织中。固有层乳头常见炎症细胞浸润。该处也是牙龈的弱点。

结合上皮(junctional epithelium)是牙龈上皮附着在牙表面的一条带状上皮,从龈沟底开始,向根尖方向附着在釉质或牙骨质的表面。结合上皮是无角化的鳞状上皮,在龈沟底部约含10层细胞,向根尖方向逐渐变薄,无上皮钉突。但如受到刺激,可见上皮钉突增生,伸入结缔组织中。在电镜下,结合上皮细胞胞质中张力细丝较少,细胞间的桥粒比牙龈其他区域的上皮细胞少,因此,能使大分子量的物质和整个细胞移动到黏膜表面。

结合上皮在牙齿表面上产生一种基板样物质(包括透明板和密板两部分),并通过半桥粒附着在这些物质上,使结合上皮紧密地附着在牙面上。

结合上皮紧密附着于牙表面,任何手术,例如牙周洁治或制作修复体等,都不应损伤结合上皮,以免上皮与牙的附着关系被破坏。

2.牙龈固有层的结构
牙龈固有层含有多种细胞成分,主要是成纤维细胞,还存在一类具有干细胞特性以及显著组织再生和免疫调节能力的间充质细胞,称为牙龈间充质干细胞。还有少量淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞等。由致密结缔组织构成。其中胶原纤维束呈各种方向排列,可分为以下几组:

(1)龈牙组:自牙颈部牙骨质,向牙冠方向散开,广泛地位于牙龈固有层中,主要是牵引牙龈使其与牙紧密结合。

(2)牙槽龈组:自牙槽嵴向冠方牙龈固有层展开,止于游离龈中。

(3)环形组:位于牙颈部周围的游离龈中,呈环形排列。

(4)牙骨膜组:自牙颈部的牙骨质,越过牙槽嵴,止于牙槽突骨密质的表面。

(5)越隔组:横跨牙槽中隔,只存在于牙邻面,支持近远中牙龈,保持相邻两牙的位置。

二、牙

牙周膜(periodontal membrane)也称牙周韧带,是致密的结缔组织,位于牙根和牙槽骨之间,由细胞、基质和纤维构成。

(一)组织结构

1.纤维
牙周膜的纤维主要由胶原纤维和oxytalan纤维组成,其中胶原纤维汇集成粗大的纤维束,并有一定的排列方向,称为主纤维。主纤维一端埋入牙骨质,另一端埋入牙槽骨,埋在牙骨质和牙槽骨中的纤维称穿通纤维或沙比纤维。由于主纤维所在部位和功能不同,其排列方向也不同。自牙颈向根尖可分为以下几组:

(1)牙槽嵴组:纤维起于牙槽嵴顶,呈放射状向牙冠方向走行,止于牙颈部的牙骨质。此纤维存在于颊舌侧,邻面无此纤维。其功能是将牙齿向牙槽窝内牵引,抵抗侧方力,保持牙的直立。

(2)水平组:在牙槽嵴纤维的根方,呈水平方向分布,与牙弓的平面大致平行。一端埋入牙骨质,另一端埋入牙槽骨中,是维持牙直立的主要力量,并与牙槽嵴纤维共同对抗侧方力,防止牙齿侧方移动。

(3)斜行组:是牙周膜中数量最多、力量最强的一组纤维。除牙颈部和根尖区外,纤维方向向根方倾斜约45°,埋入牙槽骨的一端近牙颈部,将牙悬吊在牙槽窝内。这种结构可将牙承受的咀嚼压力转变为牵引力,均匀地分散到牙槽骨上。

(4)根尖组:起于根尖区牙骨质,呈放射状至根尖周围的牙槽骨,具有固定牙根尖的作用。

(5)根间组:只存在于多根牙,起自根分叉处的牙根间骨隔顶,至根分叉区牙骨质,有防止牙根向冠方移动的作用。

2.细胞
牙周膜中的主要细胞有以下几种:

(1)成纤维细胞:是牙周膜中最多,在功能上也是最主要的细胞。镜下观察细胞核大,胞质嗜碱性,细胞排列方向与纤维束的长轴平行。功能是合成胶原纤维,此细胞也可以吞噬变性、老化的胶原纤维。因此,该细胞与胶原纤维的合成及吸收有关。

(2)牙周膜干细胞:是存在于牙周膜中的一种未分化的间充质干细胞,具有自我更新及多向分化潜能,不仅能够维持牙周组织的稳态,而且参与牙周组织的再生。

(3)成牙骨质细胞:分布在邻近牙骨质的牙周膜中,细胞扁平,胞核圆形或卵圆形,在形成牙骨质时近似立方状;其功能是合成牙骨质。新形成的且未钙化的牙骨质称类牙骨质。

(4)上皮剩余:在牙周膜中,邻近牙根表面的纤维间隙中可见到小的上皮条索或上皮团,与牙根表面平行排列,即上皮剩余,也称Malassez上皮剩余。这是牙根发育期间上皮根鞘残留下来的上皮细胞。在光镜下细胞较小,立方形或卵圆形,胞质少,嗜碱性。平时上皮剩余呈静止状态,在受到炎症等刺激时,上皮可增殖成为颌骨囊肿和牙源性肿瘤。

(5)成骨细胞和破骨细胞:成骨细胞形态立方状,胞核大,核仁明显,胞质嗜碱性,静止期的成骨细胞为梭形。破骨细胞是多核巨细胞,胞核数目不等,胞质嗜酸性,位于吸收陷窝内。

3.神经、血管

(1)牙周膜的神经:牙周膜有丰富的神经,来自牙间神经和根尖神经,伴随血管分布。多数为有髓神经,神经末梢呈环状、棒状或梭形,也有游离的末梢。因此,牙周膜的感觉敏感,加于牙冠轻微压力时,牙周膜都能感觉到其强度和方向,并能明确指出牙位。

(2)牙周膜的血管:牙周膜含有丰富的血管,来自牙槽动脉的分支,主要有三个方面来源:①来自牙龈的血管;②来自上下牙槽动脉分支进入牙槽骨,再通过筛状板进入牙周膜;③来自上下牙槽动脉在进入根尖孔前的分支。在牙颈区牙周膜血管分支与邻近的牙龈血管分支吻合形成血管网。多方面来源的血管在牙周膜中互相吻合,形成树枝状的血管丛。因此,在根尖切除或牙龈切除时不会影响牙周膜的血液供给。牙周膜血管的分布因牙而异,如后牙的牙周膜血管比前牙丰富,在单个牙中近牙龈处的牙周膜血管比根尖区更丰富。

(二)功能、增龄性变化

牙周膜的功能包括:①支持功能:牙周膜主纤维一端埋入牙骨质中,一端埋入牙槽骨,将牙固定在牙槽窝中;同时它还可缓冲外力的冲击,保护其中的血管神经及牙根免受外力的损害。②感觉功能:牙周膜中有丰富的神经和末稍感受器,对痛疼、压力和震动有很敏锐的感觉。通过神经系统的传导和反射,支配着颌骨、肌和关节的运动,因此,牙周膜有调节和缓冲咀嚼力的功能。③营养功能:牙周膜中丰富的血供不仅营养牙周膜本身,也营养牙骨质和牙槽骨。④形成功能:牙周膜不断地进行更新和改建,成纤维细胞不仅有合成胶原、基质、弹力纤维和糖蛋白的功能,还有吸收胶原吞噬异物的能力。成骨细胞和成牙骨质细胞不断地形成新的牙骨质和牙槽骨,以保证牙和牙周膜的正常附着联系。

随着年龄的增长,牙周膜中胶原纤维增多,直径增大,细胞成分减少。基质中硫酸软骨素减少,牙周膜变薄。牙周膜的结构与其功能大小密切相关。埋伏牙和经久不用的牙,牙周膜窄,主纤维失去有规律的功能性排列,牙骨质和牙槽骨中缺乏穿通纤维。当功能增大时,主纤维束粗大并呈良好的功能性排列,牙周膜宽度增大。

在正常情况下,牙骨质釉质结合处是结合上皮附着的正常解剖位置。随着年龄增加和炎症的刺激,结合上皮附着水平缓慢向根方移动(又称为被动萌出),达到牙骨质表面。局部因素如食物嵌塞能引起局部的萎缩。

三、牙槽骨

(一)组织结构

固有牙槽骨位于牙槽窝内壁,包绕牙根并与牙周膜相邻。它是一层多孔的骨板,所以又称筛状板。在X线片上表现为围绕牙周膜外侧的一条白色阻射线,称硬骨板,是检查牙周组织的重要标志,牙周膜发生炎症和外伤性变化时,硬骨板首先消失。

组织学上固有牙槽骨属于密质骨。在靠近牙周膜的表面,由平行骨板和来自牙周膜的穿通纤维构成。骨板的排列方向与牙槽窝内壁平行,而与穿通纤维垂直,这种骨板称为束状骨。在邻近骨髓侧,骨板由哈弗系统所构成。

密质骨是牙槽骨的外表部分,即颌骨内、外骨板延伸的部分。密质骨表面为平行骨板,深部有致密的不同厚度的哈弗系统的骨。密质骨在上颌牙槽骨的唇面,尤其前牙区密质骨很薄,有许多血管和神经穿过的滋养管,而舌侧增厚。在下颌骨则相反,密质骨比上颌厚而致密,小孔很少,所以在施行局部麻醉时,在上颌前牙用局部浸润麻醉的效果比下颌好。通常下颌的密质骨,其舌侧骨板比颊侧厚,但在磨牙区由于担负较大的咀嚼力,磨牙颊侧骨板也增厚。

松质骨由骨小梁和骨髓组成,位于密质骨和固有牙槽骨之间。前牙区松质骨含量少,有时几乎仅有两层密质骨,甚至牙根唇面由于骨部分缺失而形成裂隙。后牙支持骨量多,骨小梁的粗细、数量和排列方向与所承担的咀嚼力密切相关。承受较大咀嚼力的区域,支持骨量增多,骨小梁粗大致密,骨髓间隙小;而无功能力的牙或咀嚼力小的牙,则骨小梁细小,骨髓间隙大。骨小梁的排列方向一般与咬合力相适应,以最有效的排列方向来抵抗外来的压力。如两牙间的骨小梁呈水平排列,而根尖周围的骨小梁为放射状排列,故能从各个方向支持牙。而无功能的牙的周围,骨小梁排列无规律。松质骨中的骨髓在年轻时有造血功能,称为红骨髓,内含有造血干细胞和骨髓基质干细胞,可分化为成纤维细胞、成骨细胞、成软骨细胞和脂肪细胞等,对调节骨形成和骨改建有重要的作用。成年时含脂肪多,为黄骨髓。

(二)生物学特性

牙槽骨是高度可塑性组织,它不但随着牙的生长发育、脱落替换和咀嚼压力而变动,而且也随着牙的移动而不断地改建。牙槽骨具有受压力被吸收,受牵引力会增生的特性。一般情况下牙槽骨的吸收与新生保持动态平衡。临床上利用此特性可使错畸形的牙得到矫正治疗。如加一定强度压力于牙上,一定时间之后,受压侧骨吸收,牙的位置随之移动,而受牵引侧骨质增生,来补偿牙移去后所留下的位置。

牙槽骨的改建是通过骨的形成和骨的吸收来完成的。在骨质新生时,镜下可见成骨细胞排列在新骨周围。新骨的表面有一层刚形成尚未钙化的骨基质,称为类骨质。在骨吸收区,骨表面有蚕食状凹陷,称Howship陷窝又称骨吸收陷窝。凹陷处可见多核巨细胞即破骨细胞。在相对静止的骨吸收区,只见吸收陷窝而无破骨细胞。骨吸收后骨却失区可被新生骨修复。