第五节 口腔颔面部发育

第五节  口腔颔面部发育

一、鳃弓和神经嵴

神经嵴、鳃弓、咽囊

1.神经嵴  神经嵴细胞来自外胚层,在神经管形成前发生广泛移动,转化为间充质即所谓的上皮-间充质转化,称为外胚间充质,它们在颅面和牙齿发育的过程中起重要的作用,并将形成牙本质、牙髓、牙骨质、牙周膜等组织器官。外胚间充质的移动是一个极为敏感的过程,很容易受到有害的致畸因子的影响。

2.鳃弓  口腔颌面部的发育与鳃弓和咽囊有密切的关系。胚胎发育到第4周时,在胚体头部两侧出现6对柱状弓形隆起,称为鳃弓。鳃弓之间有鳃沟。6对鳃弓中,第1对最大,称为下颌弓。第2对,称为舌弓,第3对,称为舌咽弓,其余3对无特别的名称。下颌弓参与面部和腭的发育,第1、2、3和4对鳃弓则参与舌的发育。第3、4对鳃弓在发育过程中被第2鳃弓所掩盖,成为颈囊,其残余上皮可发生囊肿或鳃瘘。如果囊肿与外部相通,即形成鳃瘘,其开口可位于颈部胸锁乳突肌前缘任何部位。少见情况下,开口可位于扁桃体隐窝处或有颈部及扁桃体处双开口。第1鳃沟和第1、2鳃弓发育异常时,可在耳屏前方形成皮肤的狭窄盲管或点状凹陷。此种异常多为先天性,称先天性耳前窦道。如果此盲管继续向深部延长,与鼓室相通,即为耳前瘘管。

相邻的鳃弓之间有浅沟,在体表侧者称鳃沟;与之相对应的鳃弓的内侧是原始咽部,其表面衬覆的内胚层上皮向侧方增生呈囊样,形成与鳃沟相对应的浅沟,称咽囊。第1鳃沟在发育中加深形成外耳道、耳丘、耳廓,在沟的底部,表面的外胚层与邻近的中胚层和第1咽囊的内胚层一起形成鼓膜。与之对应的第1咽囊形成中耳鼓室和咽鼓管。

二、面部的发育

发育过程及发育异常

1.发育过程  面部发育的早期阶段可以分为两步,一是面部各突起的生长分化;二是各突起的联合(merge)和融合(fuse)。

面部的发育始于胚胎第3周。此时前脑的下端出现额鼻突。由于迁移的神经嵴细胞的增生,在额鼻突两侧的下方出现第1鳃弓,即下颌突。此时形成了最初的口腔即原口或口凹。原口的上界为额鼻突、下界为心脏膨大,两侧为第1鳃弓。由于鳃弓向正中腹侧生长,取代了发育中的心脏作为原始口腔下界的位置。约在胚胎24天,第1鳃弓上出现另一个突起即上颌突。此时的原口界限是上有迅速增大的额鼻突、下有第1鳃弓(此时称下颌突),两侧为上颌突。口凹与前肠之间有口咽膜相隔。第3周末口咽膜开始破裂,口腔与前肠相通。

胚胎第4周末,额鼻突的末端被两个凹陷分成三个突起,中间的成为中鼻突,两侧的称为侧鼻突。上述两个凹陷为鼻的始基,称嗅窝。至第5周,中鼻突生长迅速,其末端出现两个突起,称为球状突。

面部是由上述下颌突、上颌突、侧鼻突和中鼻突(包括球状突)联合而形成的。随着胚胎发育,约在第6周,已形成的突起一方面继续生长,一方面又与相邻的或对侧的突起联合。两个球状突中央部分联合,形成人中。球状突与同侧的上颌突联合形成上唇。侧鼻突与上颌突联合,形成鼻梁的侧面、鼻翼和部分面颊。上颌突与下颌突由后向前联合,形成面颊部,同时使口凹缩小至正常口裂的大小。口角即两侧两个突起联合的终点。下颌突将形成下颌的软、硬组织;中鼻突形成鼻梁、鼻尖、鼻中隔,中鼻突末端的球状突除形成部分上唇外,还形成前颌骨及上颌切牙;侧鼻突形成鼻侧面、鼻翼、部分面颊、上颌骨额突和泪骨;上颌突形成大部分上颌软组织、上颌骨及其上颌尖牙和磨牙。至第八周面部各突起联合完毕。

2.发育异常  在胚胎第6~第7周时,面部各突起如未能正常联合,则形成面部发育异常。

(1)唇裂:多见于上唇,由一侧或两侧的球状突与上颌突未联合或部分联合所致。唇裂还常伴有上颌侧切牙与尖牙之间的颌裂与腭裂。两侧球状突在中央部分未联合或部分联合,则形成上唇正中裂;两侧下颌突未联合则形成下唇唇裂,此两种唇裂罕见。

(2)面裂:上下颌突未联合或部分联合,发生横面裂,裂隙可自口角至耳屏前。如为部分联合则形成大口畸形;如联合过多则形成小口畸形;如上颌突与侧鼻突未联合则形成斜面裂。裂隙由上唇沿着鼻翼基部至眼睑下缘。

三、腭部的发育

发育过程及发育异常

1.发育过程  腭部主要由两个前腭突和两个侧腭突发育而来。前腭突来自中鼻突的球状突,侧腭突来自上颌突。开始时侧腭突很快即向下或垂直方向生长,位于舌的两侧,至胎儿第8周时,侧腭突发生向水平方向的转动并向中线生长。左右侧腭突与前腭突自外向内、向后方逐渐联合。两个前腭突和两个侧腭突联合的中心处,留下切牙管(incisive canal)或鼻腭管(naso-palatal canal),为鼻腭神经的通道。切牙管的口腔开口即为切牙孔,其外表面有较厚的黏膜覆盖,即为切牙乳头。

同时,左右侧腭突在中缝处自前向后逐渐融合,并与向下生长的鼻中隔发生融合。这是口腔颌面部发育中唯一发生融合的部位。侧腭突的融合,形成硬腭的大部分及软腭和悬雍垂。约在胚胎第3个月,腭部发育完成,口腔与鼻腔完全隔开。

2.常见发育异常

(1)腭裂:是口腔较常见的一种畸形,为侧腭突和鼻中隔未融合或部分融合的结果。腭裂可发生于单侧,也可发生于双侧。约80%的腭裂患者伴有单侧或双侧唇裂。

(2)颌裂:可发生于上颌,也可发生于下颌,但上颌裂常见。上颌裂为前腭突与上颌突未能联合或部分联合所致,常伴有唇裂或腭裂。下颌裂为两侧下颌突未联合或部分联合的结果,罕见。

在腭突的融合缝隙中,有时有上皮残留,可发生囊肿。如鼻腭囊肿、正中囊肿。

四、舌的发育

发育过程及发育异常

1.发育过程  胎儿发育到第4周时,下颌弓的内表面因下方的间充质增生,长出三个膨隆的突起,两旁两个对称的突起体积较大,称侧舌隆突。在两个侧舌隆突之间,有一个三角形的小突起,位置稍低,称奇结节。在胚胎第6周时,侧舌隆突迅速增大,相互联合,并与奇结节联合发育成舌体。因奇结节较小,联合后被两个侧舌隆突所掩盖,结果只能看到很小的一部分,或完全消失。舌根来自于第2、3、4鳃弓形成的一个大的位于中线的突起。这个突起由一个来自第2鳃弓的联合突和一个较大第3、4鳃弓形成的鳃下隆起构成。随着舌的发育,鳃下隆起掩盖了联合突(最后消失),形成舌根。舌体和舌根联合线处形成一个浅沟称界沟。舌体表面被覆外胚层上皮,舌根表面被覆内胚层上皮。界沟所在部位就是口咽膜所在的位置。

胚胎第4周,奇结节和联合突之间中线处的表面内胚层上皮向深部增生,形成管状上皮条索,称甲状舌管。第7周时甲状舌管增生至颈部甲状软骨处,迅速发育成甲状腺。甲状舌管以后变成实性上皮细胞条索并逐渐解体退化。但在其发生处的舌背表面留下一浅凹,即舌盲孔,位于界沟的前端。

2.发育异常  甲状腺从咽底部开始发生,和舌的奇结节相邻,然后下降至甲状软骨处。因此,在舌根部附近的组织中,偶尔可见到错位发生的甲状腺组织,称舌甲状腺。甲状腺形成后,甲状舌管即逐渐退化,如有上皮残留,可发生甲状舌管囊肿。

在舌盲孔前方,有时见到小块菱形或椭圆形的红色区域,舌乳头呈不同程度的萎缩,称菱形舌。以前认为这是奇结节遗留所形成的,对健康无害,但近年来的研究证实菱形舌与局限性真菌感染,特别是白色念珠菌感染有关。

如侧舌隆突未联合,则形成分叉舌。

五、唾液腺的发育

发育过程

唾液腺的发育主要是胚胎期间上皮和间充质相互作用的结果。唾液腺发育的开始是在将要发生唾液腺始基处的原始口腔上皮在其深部间充质的诱导下,基底细胞向间充质增生,形成一个芽状上皮团。上皮团不断向间充质增生、延伸并形成较长的上皮条索。此后上皮条索迅速增生并通过反复的上皮分叉的形式形成许多末端膨大的分支,呈树枝状。同时,分支周围的间充质不断增生,最后形成许多小叶状结构及未来腺体的被膜。在大唾液腺,约在胚胎第6个月,实性的上皮条索中央变空,形成导管系统。末端膨大的部分将形成腺泡。

腮腺在胚胎第6周开始发育,上皮芽最初形成处为腮腺导管的开口。此开口最初在上颌第一乳磨牙相对的颊黏膜处;在3~4岁时即位于上颌第二乳磨牙相对的颊黏膜处;12岁时位于上颌第一恒磨牙相对的颊黏膜处;成人时位于上颌第二恒磨牙相对的颊黏膜处。

下颌下腺在胚胎第6周末开始发育。

舌下腺在第7~8周开始发育,起源于颌舌沟近外侧的内胚层上皮,由10~20个分开的上皮芽发育而成。这些上皮芽向舌下区生长,各自形成小腺体,并分别保留各自的导管,开口于下颌下腺导管开口的外侧,但有时与下颌下腺主导管相通而不单独开口。

小唾液腺发育较晚,约在胎儿12周。上皮芽长入黏膜下层即分支并发育成腺体。导管较短,直接开口于口腔黏膜。

唾液腺发育过程中,与淋巴组织有密切关系,特别是腮腺和下颌下腺。腮腺发育的部位与颈部淋巴结的发育部位在同一区域内,以后才逐渐分开,所以在腮腺内和腮腺表面都会有淋巴组织并形成淋巴结。同样,在颈部淋巴结内也偶尔混有少量唾液腺组织。下颌下腺导管周围也有淋巴组织,但仅仅是弥散存在,并不形成淋巴结。

六、颌骨的发育

上、下颌骨的发育

下颌骨发育自第1鳃弓。在胚胎第6周,第1鳃弓软骨(Meckel’s cartilage或下颌软骨)分别为左右第1鳃弓中的条行软骨棒。胚胎第6周时,在Meckel软骨的侧方位于切牙神经和颏神经的夹角处,出现结缔组织凝聚区,第7周时,细胞凝聚区分化出成骨细胞、出现膜内骨化,形成最初的下颌骨骨化中心。由此骨化向前方中线方向扩展;向后扩展至下颌神经和舌神经分支处。向后方扩展的骨化沿Meckel软骨的侧面形成槽状,以后成为下牙槽神经管及下颌骨的内、外骨板。直至下颌骨体基本形成。下颌支的发育是骨化迅速向第一鳃弓后方扩展而成的。此时的升支在成体的下颌小舌处离开下颌软骨转向上,第10周时下颌骨发育基本完成。

下颌软骨对下颌骨发育几乎无贡献,只是作为下颌骨发育的一个支架。其命运是后部形成中耳的砧骨和锤骨、蝶锤韧带。从蝶骨至下颌神经分支为下牙槽神经和舌神经这段软骨完全消失,但其纤维囊形成蝶下颌韧带。从下颌小舌至下牙槽神经分支为切牙神经和颏神经的这段软骨退化消失。自此至中线处的下颌软骨可能通过软骨内骨化对下颌骨中缝处的骨发育有一定贡献。

下颌骨至出生的继续生长主要受3个继发性软骨(也称生长软骨)和肌附着发育的影响。髁突软骨出现在胚胎第12周,迅速形成一个锥形(或胡萝卜形)软骨团,占据发育中升支的大部分。该软骨团很快通过软骨内骨化转变为骨组织,至20周时,仅有薄层软骨覆盖在髁突头部。这部分软骨一直持续至20岁,维持下颌骨的生长。喙突软骨出现在发育的第4个月,位于喙突的前缘和顶端,是暂时的生长软骨,在出生前消失。中缝软骨有两块,出现在Meckel软骨两端之间的结缔组织中,在生后1年消失。不同数量的小的软骨岛也可作为发育中牙槽突的暂时结构。

上颌骨发育自第1鳃弓。上颌骨也参与腭骨的形成,与鼻囊及其他构成咽颅的软骨及骨的发育关系密切。上颌骨包括前颌骨、腭骨、颧骨、颞骨都是通过膜内骨化发育的。胚胎第8周,鼻囊外侧的上颌带状细胞凝聚区开始骨化,骨化中心出现在神经分支的夹角处即眶下神经发出上前牙神经处。前上颌如果形成单独的骨化中心,也会很快与上颌骨化中心融合。上颌骨从这些骨化中心向以下几个方向生长:

1.向上形成上颌骨额突并支持眶部;

2.向后形成颧突;

3.向内形成腭突;

4.向下形成牙槽突;

5.向前形成上颌的表面组织。