第一节 牙体解剖生理

一、牙的演化

(一)各类牙的特点

1.牙附着于颌骨的方式

(1)端生牙:此类牙无牙根,仅借纤维膜附着于颌骨的边缘,易脱落。大部分硬骨鱼类为端生牙。

(2)侧生牙:除牙的基部与颌骨相连外,其一侧也附着于颌骨的内缘,此类牙虽无完善的牙根,但比端生牙牢固,如爬行类动物的牙。

(3)槽生牙:此类牙有较完善的位于牙槽窝内的牙根,并有血管和神经末梢从根尖孔进入髓腔。哺乳动物包括人类的牙均为槽生牙。

2.牙列替换的次数

(1)多牙列:在端生牙或侧生牙的舌侧有若干后备牙,牙缺失后可由后备牙补充,去旧更新,终生不止,故名多牙列。大部分硬骨鱼类、两栖类和爬行类为多牙列。

(2)双牙列:牙在一生中只替换一次,即乳牙列和恒牙列,故称为双牙列。双牙列主要是槽生牙,哺乳动物包括人类为双牙列。

3.牙体外形

(1)同形牙:全口牙的形态相同,多为三角片或单锥体形,大小相似,如鱼类的牙。

(2)异形牙:牙体形态各异,大小不一,可分为切牙、尖牙、前磨牙和磨牙四类,如哺乳动物包括人类的牙。

(二)牙演化的特点

1.牙形由单一同形牙向复杂异形牙演化;

2.牙数目由多变少;

3.牙的替换次数由多牙列向双牙列演化;

4.牙的分布由广泛至逐渐集中于上、下颌骨;

5.牙根从无到有,牙附着于颌骨的方式由端生牙至侧生牙,最后向槽生牙演化。

二、牙体解剖的一般概念

(一)牙的组成、分类及功能

1.牙的组成

从牙体外部形态观察,每颗牙均由牙冠、牙根和牙颈三部分构成:

(1)牙冠:有解剖牙冠和临床牙冠之分。牙体外层被釉质覆盖的部分称为牙冠,也称为解剖牙冠,牙冠与牙根以牙颈为界,是牙发挥咀嚼功能的主要部分。正常情况下,牙冠的大部分显露于口腔,牙冠与牙根以龈缘为界,其中龈缘上方的牙体部分称为临床牙冠。

(2)牙根:牙体被牙骨质覆盖的部分称为牙根。牙根被埋于牙槽骨中,是牙体的支持部分,起稳固牙体的作用。牙根的尖端称为根尖,在每个牙根尖处通常有小孔以供牙髓的神经血管通过,此孔称为根尖孔。

(3)牙颈(颈线、颈缘、颈曲线):指解剖牙冠与牙根交界处的弧形曲线。

从纵剖面观察,牙体的组织包括以下四个部分:

(1)釉质:釉质是指覆盖于牙冠表层的、半透明的白色硬组织,是高度钙化的最坚硬的牙体组织,也是全身矿化组织中最坚硬的。

釉质的厚度随牙以及牙部位的不同而异。恒切牙切缘釉质最厚约2mm,磨牙牙尖处釉质最厚约2.5mm,至牙颈部釉质逐渐变薄。乳牙的釉质较薄,仅为0.5~1.Omm。

(2)牙骨质:牙骨质是指覆盖在牙根表面的矿化硬组织,牙骨质的组织结构与密质骨相似,呈淡黄色,比牙本质颜色略深,其硬度低于牙本质。牙骨质和釉质在牙颈部相接处称为釉质牙骨质界,此界限是解剖牙冠与牙根的分界线。

(3)牙本质:牙本质是指构成牙主体的硬组织,色淡黄,牙本质冠部表面为釉质覆盖,而根部表面由牙骨质覆盖,主要功能是保护其内部的牙髓和支持其表面的釉质及牙骨质。牙本质硬度比釉质低,比骨组织高。

(4)牙髓:牙髓是牙体组织中唯一的软组织,是一种疏松结缔组织,位于由牙本质构成的髓腔中,其主要功能是形成牙本质,同时具有营养、感觉、防御、修复功能。牙髓中的血管、淋巴管和神经仅通过根尖孔与根尖部牙周组织相连通。

2.牙的分类

(1)根据牙的形态和功能分类:根据此恒牙可分为切牙、尖牙、前磨牙和磨牙四类:

1)切牙:位于口腔前部,上、下、左、右共8颗,邻面观牙冠呈楔形,颈部厚而切缘薄,功能是切割食物。牙根为单根。

2)尖牙:位于口角处,俗称犬齿,上、下、左、右共4颗,牙冠较厚,在切缘上有一长大牙尖,功能是穿刺、撕裂食物。牙根为单根。

3)前磨牙:位于尖牙与磨牙之间,又称双尖牙,上、下、左、右共8颗,牙冠呈立方体,面一般有两个牙尖,主要是协助尖牙和磨牙行使功能。牙根为单根或双根。

4)磨牙:位于前磨牙远中,上、下、左、右共12颗,牙冠大,面大,有4~5个牙尖,结构比较复杂,功能是捣碎、磨细食物。牙根一般2~3个根。

根据牙的形态特点和功能特性,乳牙可分为乳切牙(共8颗)、乳尖牙(共4颗)和乳磨牙(共8颗)三类。

(2)根据牙在口腔内存在的时间分类:根据牙在口腔内存在时间是暂时的还是永久的,可分为乳牙和恒牙。

1)乳牙:婴儿出生后6个月左右乳牙开始萌出,至2岁半左右20颗乳牙全部萌出。自6~7岁至12~13岁,乳牙开始逐渐脱落,最终为恒牙所代替。

2)恒牙:恒牙自6岁左右开始萌出和替换,是继乳牙脱落后的第二副牙,因疾病或意外损伤脱落后再无牙替代。正常情况下,全口恒牙共32颗,近代人第三磨牙有退化趋势,故恒牙数在28~32颗也属正常。

(3)根据牙在口腔内的位置分类

1)前牙:位于牙弓的前部(口角之前),包括切牙和尖牙。

2)后牙:位于牙弓的后部(口角之后),包括前磨牙和磨牙。

3.牙的功能

(1)咀嚼功能。

(2)辅助发音和言语功能。

(3)保持面部形态协调美观。

(二)牙位记录方法

目前最常用的牙位记录方法为部位记录法:以“+”符号将牙弓分为上、下、左、右四区。每区以阿拉伯数字l~8分别依次代表中切牙至第三磨牙;以罗马数字I~V分别依次代表每区的乳中切牙至第二乳磨牙。Palmer记录系统也是分为上、下、左、右四区,恒牙记录同部位记录法;乳牙以英语字母A~E代表每区的乳中切牙至第二乳磨牙。

(三)牙的萌出及乳恒牙更替

牙胚破龈而出的现象称为出龈。从牙冠出龈至上、下牙达到咬合接触的全过程称为萌出。牙萌出的规律:①在一定的时间内,按照一定的顺序,左右成对萌出;②一般情况下,下颌牙的萌出较上颌同名牙略早;③女性同名牙的萌出略早于男性。

1.乳牙的萌出  乳牙胚从胚胎第2个月即发生,5~6个月开始钙化,至出生时颌骨内20个乳牙胚均已形成。婴儿于生后约6个月乳牙开始萌出,至2岁半左右全部萌出。

一般情况下,乳牙的萌出顺序为:乳中切牙(I)→乳侧切牙(Ⅱ)→第一乳磨牙(Ⅳ)→乳尖牙(Ⅲ)→第二乳磨牙(V)。

2.恒牙的萌出及乳恒牙更替  儿童于6岁左右,在第二乳磨牙的远中,第一恒磨牙开始萌出,通常称其为“六龄牙”。2岁半左右至6~7岁期间,儿童口腔中仅有乳牙存在,称为乳牙期;约6~7岁至12~13岁,恒牙逐渐替换乳牙,此段时期称为替牙期。12~13岁以后,口腔中全部为恒牙,称为恒牙期。

恒牙萌出顺序也有一定的规律,上颌多为6→l→2→4→3→5→7或6→1→2→4→5→3→7;下颌多为6→1→2→3→4→5→7或6→1→2→4→3→5→7。第三磨牙萌出较晚,约在20岁左右,故俗称智牙。

(四)牙体解剖的应用名词及解剖标志

1.牙体解剖的应用名词

(1)牙冠各面的名称:每个牙冠均有四个与牙体长轴大致平行的轴面和一个与牙体长轴基本垂直的面或切嵴,各面名称如下:

1)唇面或颊面:在前牙,牙冠靠近唇黏膜的一面称为唇面;在后牙,牙冠靠近颊黏膜的一面称为颊面。

2)舌面或腭面:牙冠靠近舌侧的一面均称为舌面,上颌牙牙冠舌面因接近腭侧,故亦称为腭面。

3)邻面:同一牙弓内相邻两牙相互接触的面,称为邻面。每个牙冠均包括两个邻面,即一个近中面和一个远中面。牙冠离中线较近的邻面称为近中面:牙冠离中线较远的邻面称为远中面。

4)面和切嵴:上、下颌后牙咬合时发生接触的一面称为面。前牙无面,其切端舌侧有切咬功能的嵴,称为切嵴。

(2)应用术语

1)中线:是平分颅面部为左右两等份的一条假想线,该线通过两眼之间、鼻尖和上颌两中切牙及下颌两中切牙之间。将牙弓分成左右对称的两部分。

2)牙体长轴:是沿冠根方向通过牙体中心的一条假想线。

3)接触区:牙与牙在邻面互相接触的区域称接触区或邻接处。

4)线角:牙冠上两个相邻牙面相交处形成一线,在该线上所成的角称线角。

5)点角:牙冠上三个相邻牙面相交处形成一点,在该点上所成的角称点角。

6)外形高点:指牙冠各轴面上最突出的部分。

7)牙体三等分:为了便于明确牙体各面上某一部位所在,常将牙轴面在一个方向分为三个等份来描述。

2.牙冠的解剖标志

(1)牙冠的突起部分

1)牙尖:牙冠表面近似锥体形的显著隆起称牙尖,常位于尖牙的切端、前磨牙和磨牙的面上。

2)舌隆突:前牙舌面近颈1/3处的半月形隆突起,称舌隆突,是前牙的重要解剖特征之一。

3)结节:牙冠上釉质过度钙化而形成的小突起,可在面或切牙切缘见到。切牙初萌时切缘上所见的结节又称为切缘结节。

4)嵴:牙冠表面细长形的釉质隆起,称为嵴。根据其位置、形状和方向,嵴可分为切嵴、边缘嵴、牙尖嵴、三角嵴、横嵴、斜嵴、轴嵴、颈嵴。

①切嵴:是切牙切端舌侧长条形的釉质隆起,具有切割功能。

②边缘嵴:是前牙舌面窝的近远中边缘及后牙面边缘的长条形釉质隆起。

③牙尖嵴:从牙尖顶端斜向近、远中的嵴,称为牙尖嵴。

④三角嵴:是从后牙牙尖顶端伸向面中央的细长形釉质隆起。

⑤斜嵴:面两牙尖三角嵴斜形相连形成的嵴称为斜嵴,是上颌磨牙面的重要解剖标志。

⑥横嵴:是相对牙尖的两条三角嵴,横过面相连形成的嵴,横嵴是下颌第一前磨牙面的重要特征。

⑦轴嵴:是轴面上从牙尖顶端伸向牙颈的纵形隆起。尖牙唇面的轴嵴称为唇轴嵴:后牙颊面的轴嵴称为颊轴嵴;尖牙及后牙舌面的轴嵴称为舌轴嵴。

⑧颈嵴:牙冠的唇、颊面上,沿颈缘部位微突的釉质隆起,称为颈嵴。

(2)牙冠的凹陷部分

1)窝:是牙冠表面不规则凹陷,略似一个四周环山的盆地,称为窝。

2)沟:是指牙冠各面上,介于牙尖和嵴之间,或窝底部细长形的、似山间溪流的凹陷部分。

①发育沟:在牙生长发育时,两生长叶相融合所形成的浅沟。

②副沟:发育沟以外的任何沟统称为副沟,其形态不规则。

③裂:钙化不全的沟称为裂,是龋病的好发部位。

3)点隙:3条或3条以上发育沟的汇合处,或某些发育沟的末端所形成的点状凹陷称为点隙。

(3)斜面:斜面为组成牙尖的各面。每个牙尖有四个斜面,两斜面相交成嵴,四斜面相交则组成牙尖的顶。

(4)生长叶:生长叶为牙生长发育的钙化中心,其融合处为发育沟。多数牙由4个生长叶发育而成,少数牙由5个生长叶发育而成。

三、牙体外形及生理意义

(一)恒牙外形及临床应用解剖

人类恒牙共有32颗,上、下颌各16颗。主要描述:上颌的中切牙、尖牙、上、下颌第一前磨牙、上、下颌第一磨牙。

1.上颌中切牙  切牙中体积最大、近远中径最宽的牙。

(1)唇面:近似梯形,切颈径大于近远中径,近中缘和切缘较直,远中缘略突,颈缘呈弧形,切1/3见两条纵形发育沟,颈1/3处略突出为唇面的外形高点。近中切角似直角,远中切角略圆钝。牙冠唇面形态常可分为卵圆形、尖圆形、方圆形三种,常与人的面型相协调。

(2)舌面:与唇面形态相似但略小。中央凹陷形成舌窝,四周为突起的嵴,牙颈部有舌面隆突。

(3)邻面:近中面似三角形,顶为切端,底为颈缘,呈V形,称为颈曲线,近中接触区在切1/3靠近切角。远中面似近中面但稍短而圆突,远中接触区在切1/3距切角稍远。

(4)切嵴:唇侧较平,形成切缘,舌侧圆突形成切嵴。邻面观,切嵴位于牙体长轴的唇侧。

(5)牙根:为粗壮较直的单根,唇侧宽于舌侧,牙根颈部横切面为圆三角形。

2.上颌尖牙  是全口牙中牙体和牙根最长的牙。

(1)唇面:似圆五边形,颈缘呈弧形,近中缘长,近中斜缘短,远中斜缘长,远中缘短。尖牙初萌出时,近、远中斜缘在牙尖顶端相交成的角约为90°。唇面中部由牙尖顶伸至颈1/3的突起形成唇轴嵴。唇轴嵴两侧各有一条发育沟,唇面的外形高点在中1/3与颈1/3交界处的唇轴嵴上。

(2)舌面:似唇面,但略小。近中边缘嵴较远中边缘嵴长而直,近中牙尖嵴短,远中牙尖嵴长,舌面隆突显著。由牙尖伸向舌隆突有一纵嵴称为舌轴嵴,舌窝被舌轴嵴分成较小的近中舌窝和较大的远中舌窝。

(3)邻面:似三角形,较切牙邻面突出。远中面比近中面更突且短小。近中接触区距近中切角较近,远中接触区则距远中切角稍远。

(4)牙尖:牙尖由四条嵴和四个斜面组成。四条嵴为近、远中牙尖嵴和唇、舌轴嵴,其中远中牙尖嵴大于近中牙尖嵴,牙尖顶偏近中。四斜面为近、远中唇斜面和近、远中舌斜面。

(5)牙根:单根,直且粗壮,唇舌径大于近远中径,根颈横切面呈卵圆三角形。根长约为冠长的2倍,根尖略偏远中。

3.上颌第一前磨牙  为前磨牙中体积最大的牙。

(1)颊面:似五边形,近中缘长直,颈部稍凹,远中缘稍突;近中斜缘长于远中斜缘,颊尖偏远中,是前磨牙中唯一的颊尖偏向远中者。颊面中部有纵形的颊轴嵴,嵴两侧可见两条发育沟,外形高点在颈1/3的颈嵴上。

(2)舌面:似卵圆形,较颊面小,光滑而圆突。舌尖短小、圆钝,偏向近中,外形高点在舌面中1/3处。

(3)邻面:似四边形,颈部较宽,近中面近颈部凹陷,有近中沟从面跨过近中边缘嵴至近中面的1/3处,远中面较圆突、光滑。近远中接触区均靠缘偏颊侧。

(4)面:外形为轮廓明显的六边形,颊侧宽于舌侧,颊舌径大于近远中径。近中边缘峭长于远中边缘嵴,颊边缘嵴长于舌边缘嵴。有颊舌两尖,颊尖长大锐利,舌尖短小圆钝,颊尖偏远中,舌尖偏近中。面中央凹下形成中央窝,由近中点隙发出的沟越过近中边缘嵴至近中面,称为近中沟,是上颌第一前磨牙的特有解剖标志。

(5)牙根:较扁,颊舌径大于近远中径。多数在根中部或根尖1/3处分叉为颊、舌两根,根尖略偏远中。

4.下颌第一前磨牙  是前磨牙中体积最小的牙,牙冠显得较方圆。

(1)颊面:颊尖长大尖锐,偏近中。颊轴嵴在颈1/3处明显,颊颈嵴似新月形,外形高点位于颈1/3处。

(2)舌面:较短小,约为颊面的1/2。舌尖明显比颊尖小,外形高点位于中1/3处。

(3)邻面:牙冠明显向舌侧倾斜,颊尖顶位于牙体长轴上。近远中接触区均靠缘偏颊侧。

(4)面:似卵圆形,颊侧明显宽于舌侧。颊尖长大而舌尖特小,两尖均偏近中。颊、舌尖三角嵴相连横过面形成横嵴,是该牙的重要解剖标志。横嵴将面分成较大的远中窝和较小的近中窝。近中沟跨过边缘嵴至舌面,称为近中舌沟。

(5)牙根:为扁而细长的单根,颊侧比舌侧宽,根尖略偏远中。

5.上颌第一磨牙  上颌第一磨牙约在6岁左右萌出,故称其为“六龄牙”,是上颌中体积最大的牙。

(1)颊面:似梯形,近远中宽度大于颈高度,近中缘长直,远中缘稍短突,缘宽度长于颈缘宽度。近中颊尖略宽于远中颊尖,两尖之间有颊沟通过,近中颊尖的颊轴嵴较远中颊尖明显。外形高点在颈1/3处。

(2)舌面:与颊面大小相近或稍小,近中舌尖宽于远中舌尖,远中舌沟由两舌尖间通过并延伸至舌面1/2处。舌轴嵴不明显,外形高点在舌中1/3处。近中舌尖的舌侧偶有第五牙尖,又称卡氏尖。

(3)邻面:似四边形,近中面大于远中面,颊舌厚度大于颈高度,颈部平坦,外形高点在1/3处。近中接触区在1/3与颊1/3、中1/3交界处;远中接触区在1/3与中1/3、舌1/3交界处。

(4)面:外形轮廓呈斜方形。

面的四周由颊边缘嵴、舌边缘嵴、近中边缘嵴和远中边缘嵴组成。近中边缘嵴短而直,远中边缘嵴稍长。近中颊角及远中舌角为锐角;远中颊角及近中舌角为钝角。近中舌尖最大,其次是近中颊尖、远中颊尖,远中舌尖最小。颊尖较尖锐,是非功能尖;舌尖较圆钝,为功能尖,近中舌尖是上颌第一磨牙的主要功能尖。近中舌尖三角嵴与远中颊尖三角嵴斜形相连形成斜嵴,是上颌第一磨牙的解剖特征。由斜嵴将面窝分为近中窝及远中窝。近中窝较大,约占面的2/3,又名中央窝,窝内有中央点隙;远中窝较小,约占面的1/3。颊沟由中央点隙伸向颊面;近中沟由中央点隙伸向近中,止于近中边缘嵴内。远中舌沟一端止于远中边缘嵴内,另一端经两舌尖之间跨过至舌面。

(5)牙根:由三根组成,颊侧两根分别为近中颊根和远中颊根,舌侧根称舌根。三根之间分叉较大,有利于牙的稳固。

6.下颌第一磨牙  为恒牙中萌出最早的牙,约在6岁萌出,亦称其为“六龄牙”,是下颌牙弓中体积最大的牙。

(1)颊面:略似梯形,缘长于颈缘,近远中径大于颈径,近中缘直,远中缘突。缘可见近中颊尖、远中颊尖和远中尖的半个牙尖,分别有颊沟和远颊沟分开,颊沟末端形成点隙。近、远中颊尖的颊轴嵴与颊沟平行,远中尖的颊轴嵴不明显。颊颈嵴与颈缘平行。外形高点在颊颈1/3处。

(2)舌面:似梯形,比颊面小且稍圆突。缘可见近中舌尖、远中舌尖,舌沟从两舌尖间通过,舌轴嵴不明显。外形高点在舌中1/3处。

(3)邻面:似四边形,牙冠向舌侧倾斜,颊尖较舌尖低。远中面小于近中面。近、远中接触区均靠近1/3偏颊侧。

(4)面:为面尖、嵴、窝、沟、斜面最多的牙。近远中径大于颊舌径,外形轮廓略似长方形。面的四周由四条边缘嵴围成,颊边缘嵴长于舌边缘嵴,近中边缘嵴较长且直,远中边缘嵴较短且突。有5个牙尖。颊尖短而圆钝,舌尖长而尖锐,远中尖最小,位于颊面与远中面交界处。有5条三角嵴伸向面中央,以远中颊尖三角嵴为最长,远中尖三角嵴最短。面有中央窝和近中窝,中央窝位于近中颊、舌尖三角嵴的远中与远边缘嵴内侧;近中窝是位于近中边缘嵴内侧与近中颊、舌尖三角嵴近中的较小的三角形窝。颊沟自中央点隙伸向颊侧,经近、远中颊尖之间至颊面,末端形成点隙;舌沟自中央点隙经近、远中舌尖之间至舌面;近中沟自中央点隙伸向近中,止于近中边缘嵴内;远中沟由中央点隙伸向远中,止于远中边缘嵴内;远颊沟从远中沟分出,自远中颊尖与远中尖之间向远颊方向至颊面。

(5)牙根:为扁而厚的双根,根干较短。近中根比远中根稍大,近、远中根面有长形凹陷;远中根仅在近中根面上见长形凹陷。根尖偏向远中。

7.临床应用解剖

(1)切牙

1)上颌切牙位于牙弓前部,易受创伤,缺损后对发音和美观有直接影响。

2)上颌切牙邻面接触区和上颌侧切牙舌窝顶点为龋病的好发部位。

3)下颌切牙接近下颌下腺、舌下腺导管口,受唾液的冲刷不易发生龋齿,但舌面近颈部往往有牙垢、牙石沉积。

4)上颌中切牙牙根较圆且直,拔除时可用旋转力。上颌侧切牙牙根常有弯曲,下颌切牙牙根扁而长,拔除时不可用旋转力。

5)上颌侧切牙外形常有变异或先天缺失。

(2)尖牙

1)尖牙位于口角处,其根长大粗壮,起支撑口角的作用。如缺失则口角塌陷,对面容影响较大。

2)牙冠各面光滑,自洁作用较好,发生龋齿的机会少。

3)因其牙根长、稳固,通常是口内留存时间最长的牙。修复时多用作基牙。

4)上颌尖牙牙根为圆锥形单根较直,拔除时可用旋转力。

(3)前磨牙

1)面的点隙、沟和邻面均为龋齿的好发部位。

2)由于第一磨牙缺失的机会较多,故第二前磨牙常作为义齿修复的基牙。

3)牙根为扁形单根或双根,且根尖多弯曲,拔除时主要使用摇力。

4)下颌前磨牙常用做判断颏孔位置的标志。

5)前磨牙面中央窝内,可能出现畸形中央尖,常因磨耗而穿髓,以下颌第二前磨牙多见。

6)上颌前磨牙与上颌窦接近,根尖感染可波及上颌窦,取断根时避免使用推力。

(4)磨牙

1)第一磨牙萌出最早,窝、沟、点隙多,易龋坏。

2)上下颌第一磨牙的位置和关系,对建立正常咬合起重要作用,故应尽量保留和尽早治疗。如必须拔除,也应及时修复,以免影响正常咬合关系。

3)第一磨牙牙冠形态与第一乳磨牙相似,在拔牙时应注意鉴别,以免误认。

4)第三磨牙常有先天缺失、错位萌出或阻生。

5)上颌磨牙根尖与上颌窦底壁仅以薄骨质相隔,其根尖感染可能引起牙源性上颌窦炎。拔牙时,特别是在取出断根时,应避免将断根推入上颌窦。

6)下颌第三磨牙牙根与下颌管关系密切,在拔牙时应注意器械的用力方向,以免将牙根推入下颌管,损伤下牙槽神经。

7)上颌第二磨牙牙冠相对的颊黏膜上有腮腺管口。上颌第三磨牙也是临床寻找腭大孔的标志。

8)拔出上下颌磨牙时,注意牙根数目、分叉度和方向,以免断根或根残留。

(二)乳牙外形及临床应用解剖

1.乳牙外形的特点

(1)体积小,牙冠短小,乳白色。

(2)颈嵴突出,冠根分明。

(3)上颌乳尖牙的牙尖偏远中,与恒尖牙相反。

(4)下颌乳前牙舌面边缘嵴与颈嵴都比恒前牙明显。

(5)下颌第一乳磨牙牙冠形态不同于任何恒牙。

(6)下颌第二乳磨牙的近中颊尖、远中颊尖及远中尖的大小基本相等。

(7)乳磨牙根干短,根分叉大。

2.乳前牙  乳前牙包括上下颌乳中切牙、乳侧切牙、乳尖牙,各牙都与同名恒牙相似,其特点如下:

(1)乳牙色白,牙冠短小。颈嵴突出,牙根明显缩小,冠根分明,宽冠窄根是乳前牙的特点。

(2)上颌乳中切牙牙冠短而宽,似铲形,发育沟不明显。舌面隆突、舌窝明显。单根扁而宽,根尖向唇侧弯曲,根长约为冠长的2倍。宽冠宽根是该牙的解剖标志。

(3)上颌乳尖牙唇面牙尖长大,约占牙冠长度一半,近中牙尖嵴长于远中牙尖嵴,牙尖偏远中,与恒尖牙相反。单根细长,根尖偏远中并向唇侧弯曲。

(4)下颌乳切牙牙冠长度稍大于宽度,不像恒切牙呈窄长。其舌面边缘嵴与舌窝明显,从邻面观察其唇颈嵴、舌面隆突都较恒牙者显著。牙根细长,约为冠长2倍。

3.第一乳磨牙

(1)上颌第一乳磨牙

1)牙冠:颊面的宽度大于长度。近中缘长直,远中缘短突,颈部缩窄。颊尖微突,略偏近中。舌面较小而突。邻面可见其1/3显著缩窄,颊侧颈1/3处非常突出。面形态似上颌前磨牙,但颊、舌两牙尖的三角嵴及面沟的形态均不如上颌前磨牙清晰。面有中央窝及近中窝。

2)牙根:细长,三根分叉大,根干较短。

(2)下颌第一乳磨牙

1)牙冠:形态不同于任何恒牙。颊面虽为四边形,但近中缘长直,远中缘特短且突。近中颊尖大于远中颊尖,近中颊颈嵴最突。两颊尖之间有沟。舌面可见长而尖的近中舌尖和短小而圆的远中舌尖,近远中缘的长度约相等。两舌尖之间有沟。面为不规则的四边形,近中边缘嵴特短,近中颊、舌两尖相距较近,三角嵴相连,将面分成较小的近中窝及较火的远中窝。面的沟嵴不清晰。

2)牙根:分近中及远中两根。

4.第二乳磨牙  上颌第二乳磨牙和下颌第二乳磨牙各与同颌的第一恒磨牙形态近似,位置又彼此相邻,很容易混淆,其特点如下:

(1)第二乳磨牙的牙冠短小,色乳白。

(2)第二乳磨牙的牙冠颈部明显缩小,颈嵴较突,牙冠由颈部向方缩小。

(3)下颌第二乳磨牙的近中颊尖、远中颊尖及远中尖的大小约相等,而下颌第一恒磨牙此三尖中,以远中尖最小。

(4)第二乳磨牙根干短,牙根向外张开。

5.乳牙应用解剖

(1)乳牙在口腔内存在的时间约5~10年。在此期间,正值儿童发育的重要阶段。因此,应早期重视儿童的口腔预防保健工作,对龋坏牙应及时治疗,不应轻易拔除。

(2)乳牙列的完整,对儿童咀嚼功能的良好发挥,以及促进儿童的健康成长均具有重要意义。

(3)乳牙列正常,儿童在行使咀嚼功能时,可促进颌骨的生长发育,如无有效的咀嚼刺激,可导致颌骨发育不足,将成为牙颌畸形的病因之一。

(4)乳牙健康和位置正常,可引导恒牙正常萌出。如乳牙早失,其前后邻牙均会向缺隙内倾斜或移位,使间隙缩小,其下方的恒牙萌出时则位置不足,导致错位萌出,成为错畸形的病因之一。

(5)乳牙根舌侧有恒前牙胚,乳磨牙根分叉内有恒前磨牙胚。因此,乳牙治疗时,应避免损伤恒牙胚。

(三)乳牙与恒牙的鉴别

1.体积  恒牙体积较大,磨牙体积以第一磨牙最大,第二磨牙次之。乳牙体积比同名恒牙要小,乳磨牙体积以第一乳磨牙较小,而第二乳磨牙较大。

2.颜色  恒牙牙冠呈乳白色偏黄,乳牙牙冠呈乳白色偏青白。

3.颈嵴  恒牙颈嵴突起不明显,乳牙颈嵴突起明显。

4.冠根  分界恒牙牙冠颈部缩窄,形态上与牙根的分界不火明显。乳牙牙冠颈嵴突出,冠根分明。

5.牙根  恒前牙根尖可偏远中,乳前牙根尖可偏唇侧。恒磨牙根干较长,根分叉小;乳磨牙根干短,根分叉大。

(四)牙体形态的生理意义

1.牙冠形态的生理意义

(1)切端及面形态的生理意义:前牙切端的切嵴和牙尖具有切割、穿透和撕裂食物的功能。后牙面牙尖、窝、三角嵴、边缘嵴及斜面等具有容纳、磨细并限制食物的作用,发育沟是食物磨细后流向固有口腔或口腔前庭的通道。

牙齿萌出早期,切端及面的尖、窝、沟、嵴都是由曲线、曲面构成,当咬合时,上^下牙问形成点、线接触。随着儿童生长发育,牙经功能性磨耗,先前的点、线接触模式逐渐变成小斜面接触。斜面接触时,由于接触面积大,因此,咀嚼效率较高;同时,牙完全萌出经调整建立合适咬合关系后,面接触有利于咬合关系的稳定。

(2)牙冠轴面形态的生理意义

1)牙冠唇(颊)、舌面突度的生理意义:咀嚼时,排溢的食物顺着正常的牙冠突度滑至口腔,擦过牙龈表面时对牙龈起按摩作用,可促进血液循环,有利于牙龈的健康。若牙冠突度过小或无突度,牙龈将会受食物直接撞击而受伤;反之,若牙冠突度过大,牙龈会失去食物对其的按摩作用,可能产生废用性萎缩。牙冠颈1/3的突度,还可起到扩展龈缘的作用,使其紧张而有力。

2)牙冠邻面突度的生理意义:正常的邻面突度形成良好的邻面接触关系,不仅可防止食物嵌塞,还可防止龈乳头受压萎缩及牙槽突吸收降低;正常的邻面接触关系可维持牙弓完整稳定,利于分散力,对牙、牙周组织、咀嚼肌和颞下颌关节的健康均具有重要意义。

3)楔状隙的生理意义:在两牙接触区周围均有向四周展开的呈V形的空隙,称为楔状隙或外展隙。在龈方的空隙称为邻间隙。楔状隙的生理意义有:邻间隙充满龈乳头,可保护牙槽骨和牙冠邻面;咀嚼时,部分食物通过楔状隙排向口腔,楔状隙正常,食物可摩擦牙面,保持牙面清洁,防止龋及龈炎的发生。

2.牙根形态的生理意义  牙根形态与其稳固性密切相关,牙所处的位置及牙冠受力大小、方向等影响牙根形态。

切牙牙根受力较小,多为单根。尖牙因处于牙弓转弯处,受力较强,牙根虽为单根,但是根长且粗壮。后牙功能复杂,受力强大,因此,常为多根牙,并且有一定的分叉度。

牙根的形态与牙所受咀嚼力方向也相关,上颌前牙受向前上的力,因此,上前牙牙根唇侧宽于舌侧;下颌牙受向内下方向的力,牙根的唇舌面宽度约相等。上磨牙舌尖为功能尖,因此,舌根比颊根长且大;下磨牙的牙根扁而宽,近远中面有长形凹陷,利于增强磨牙稳固性。

四、髓腔形态及应用解剖

(一)髓腔各部名称

1.髓室  为髓腔位于牙冠及牙根颈部的部分,其形状与牙冠的外形相似。前牙髓室与根管无明显界限:后牙髓室约呈立方形,分顶、底及四壁,是髓腔中较宽阔的部分。

(1)髓室顶与髓室底:与面或切嵴相对应的髓室壁称髓室顶,与髓室顶相对的髓壁称髓室底,两者之间的距离称为髓室高度。

(2)髓室壁:与牙体轴面相对应的髓腔牙本质壁分别称近中髓壁、远中髓壁、颊侧髓壁和舌侧髓壁。亦有将髓室顶和髓室底列入髓室壁者,即髓室共有六壁。

(3)髓角:为髓室伸向牙尖突出成角形的部分,其形状、位置与牙尖外形相似。

(4)根管口:位于髓室底上,为髓室与根管的移行处。

2.根管系统  根管系统是髓腔除髓室以外的管道部分,可表现为根管、管间吻合、根管侧支、根尖分歧、根尖分又及副根管等。

根管为位于牙根内的大部分髓腔。皮昕等(1997~2006年)根据中国人5000颗恒牙髓腔透明标本及剖面标本研究,将恒牙根管的形态分为以下四型:

(1)单管型:从髓室延伸至根尖孔为单一根管,由1个根尖孔通出牙体外。

(2)双管型:从髓室延至根尖为2个分开的根管,由2个根尖孔或合并成1个根尖孔通出牙体外。

(3)单双管型:1个根管离开髓室,再分为2个根管(1-2型);或2个根管离开髓室,再合成1个根管(2-1型),亦可再分而复合,合而复分,形成复杂的根管形态,由1或2个根尖孔通出牙体外。

(4)三管型:1~3个根管离开髓室,形成3个根管,由3个根尖孔通出牙体外;或其中2个管先合成1个管,再以2个根管分别开口于根尖,或3个根管至根尖合成一孔。

(二)髓腔的增龄变化及临床意义

1.髓腔的增龄变化  髓腔形态与牙体外形相似,即可视为牙体外形的缩影。因此,通过牙体的外形观察可以判断其髓腔的形态,但髓腔的形态随年龄的增长不断变化。乳牙的髓腔从相对比例看比恒牙者大,髓角高,根尖孔也大些。青少年恒牙的髓腔比老年者大,表现为髓室大、髓角高、根管粗、根尖孔亦大。老年人随着年龄的增长,在髓腔内壁有继发性牙本质向心性沉积,使髓腔的体积逐渐缩小,髓角变低平,根管变细,根尖孔窄小,有的髓腔部分或全部钙化阻塞,给临床治疗带来困难。髓室增龄变化的继发性牙本质沉积方式因牙位而不同,上颌前牙继发性牙本质主要沉积在髓室舌侧壁,其次为髓室顶。磨牙主要沉积在髓室底,其次为髓室顶和侧壁。

2.髓腔解剖的临床意义  为顺利而成功地进行牙体、牙髓和牙周疾病的治疗,必须熟悉每个牙的髓腔形态、根管数目、根管口的位置、根管的弯曲程度和方向、髓腔可能发生变异的情况以及根管与牙周组织间的关系等,这些对牙髓治疗有着极为重要的指导意义。例如:

(1)遇有高耸的髓角时,在备洞或制作嵌体针道时容易发生意外穿髓,治疗设计应尽可能避开以保护牙髓。

(2)弯曲的根管在去牙髓和扩大根管时均较困难,容易造成器械折断或根管侧穿,对这一类牙齿应改变角度拍X线片观察清楚,操作仔细。

(3)根尖孔大的或牙根尚未完全形成髓腔特别大的牙,应避免器械、药物、充填物等穿出根尖孔外而引起根尖组织病变。

(4)青年人的髓腔大,牙髓组织丰富,细胞成分多,根尖孔大,血供非常充足,牙髓的恢复能力强,治疗易于成功。老年人则相反,整个髓腔明显变小,牙髓组织萎缩,纤维成分显著增加而细胞成分减少,牙髓的恢复能力弱,治疗效果较差,这些改变可以作为选择治疗方法的依据。

(三)恒牙髓腔形态及应用解剖

1.前牙的髓腔形态  根管多为单根管,髓室和根管之间没有明显的界限。

(1)上颌前牙的髓腔形态

1)唇舌剖面观:呈梭形,平颈缘处髓腔唇舌径最大,自颈缘向切嵴方向缩小成尖形接近牙冠中1/3处,向根尖方向亦缩小。尖牙髓腔向切端方向很窄很尖,根管的唇舌径较大直到根尖1/3才变窄,到根尖孔处显著缩小,但仍大于切牙。

2)近远中剖面观:呈三角形,髓室顶位三角形底最宽处,接近牙冠中1/3处。髓腔由颈缘向根尖逐渐缩小变细。尖牙近切端及根尖的髓腔都很细小,其唇舌径大于近远中径。

3)横剖面观:切牙根颈横剖面的髓腔呈圆三角形,唇侧比舌侧宽,与牙根外形基本一致,位居剖面的中央略偏唇侧。尖牙髓腔为椭圆形,位于牙根的中央,唇舌径大于近远中径。根中部横剖面见根管均较小较圆。

(2)下颌前牙的髓腔形态:下颌切牙牙体较小,故髓腔亦细小得多。下颌中切牙分为唇、舌双管者约占4%,下颌侧切牙双管者约占10%,下颌尖牙唇、舌向双根管约占4%。

1)唇舌剖面观:下颌切牙髓腔的唇舌径仍在颈缘附近最大,靠切端很尖细,根管的唇舌径宽,直到牙根中1/3才开始变细,向根尖逐渐缩小,大多为单根管。下颌尖牙的髓室和根管与上尖牙相似,但比上颌尖牙窄小;髓腔唇舌径较大,最大的一段位于冠颈和根颈1/3或1/2。

2)近远中剖面观:下颌切牙髓腔呈窄长三角形,近切嵴部分的髓室仍最宽,髓室自切嵴向根尖逐渐缩窄,髓室底接近冠中1/3。下颌尖牙髓腔较窄两端成尖形,髓角钝、接近冠中1/3,髓室和根管一般较上颌尖牙的窄小。

3)横剖面观:下颌切牙颈部横剖面髓室的唇舌径大于近远中径,根中横剖面呈椭圆形或圆形,根管的唇舌径及近远中径均缩小,有时可见唇、舌向两根管。下颌尖牙根管与上颌尖牙的相似,但较其窄小。

2.前磨牙的髓腔形态

(1)上颌前磨牙的髓腔形态:髓室似立方形,颊舌径大于近远中径。髓室位于牙冠颈部及根柱内。髓室顶中部凸向髓腔,最凸处约与颈缘平齐。髓室顶上有颊舌两个髓角。

1)颊舌剖面观:有2个清楚的髓角突入颊尖和舌尖中,颊侧髓角较舌侧髓角高而尖,接近牙冠中1/3。舌侧髓角较低,接近冠颈1/3。根管向根尖方向逐渐缩小。上颌第一前磨牙单根单管型约占7%,单根双管型(由髓室至根尖为2个分开的根管,2个根尖孔或合并为1个根尖孔)约占65%,单根单双管型(根管分而复合,合而复分的复杂型)约占28%。偶尔还有3个根、3个根管、3个根尖孔者,其分布为颊侧2个、舌侧1个。上颌第二前磨牙髓腔形态与上颌第一前磨牙者相似,但髓腔颊舌厚度却较大,近远中宽度较窄。颊舌髓角均较短,根管也分为三种类型:单根单管型约占48%,单根双管型约占11%,单根单双管型约占41%。

2)近远中剖面观:与尖牙略相似,髓室与根管都很窄小。

3)横剖面观:上颌第一前磨牙颈部横剖面显示髓室的颊舌径明显大于近远中径,髓室的颊舌向中份缩窄呈肾形,在根中部单根管呈椭圆形,若为2个根管均圆小,但舌侧根管较颊侧大。上颌第二前磨牙颈部和根中横剖面,髓腔多呈“椭圆形”,仍为颊舌径大于近远中径。

(2)下颌前磨牙的髓腔形态

1)颊舌剖面观:髓腔的牙冠2/3颊舌径较大,有颊舌髓角突入牙尖。颊侧髓角特别高而位于牙冠中1/3。因下颌第一前磨牙的舌尖特低,舌侧髓角特别短小,接近冠颈1/3。根管的颊舌径亦大,直到根尖1/3才开始缩小成管,少数到根中1/3或根颈1/3缩小成管。大多为单根管,占83%。下颌第一前磨牙17%在其根中1/3以下分为颊、舌向两个根管。下颌第二前磨牙的髓腔形态与第一前磨牙的相似,但颊、舌侧两个髓角都明显,颊侧髓角稍长于舌侧髓角,两者均位于牙冠的颈1/3处。

2)近远中剖面观:髓室和根管形似尖牙,很窄小,下颌第二前磨牙的根管较长。

3)横剖面观:牙颈部横剖面可见下颌第一前磨牙髓室呈椭圆形,颊舌径大于近远中径,若为双根管均呈圆形。下颌第二前磨牙髓室成椭圆形。根中部横剖面2个牙的根管都显著缩小成圆形。

3.磨牙的髓腔形态  磨牙的髓腔形态仍与其外形相似。其特点:髓室大呈立方形,根管数目多而细,略有弯曲,髓室和根管分界明显,能从髓室底观察到2~3个或更多的根管口。

(1)上颌磨牙的髓腔形态:上颌磨牙的髓室似立方形,颊舌径>近远中径>髓室高度,髓室顶上有4个髓角与相应的牙尖斜相对应,髓室底可见3~4个根管口,与相应根管相同。

1)颊舌剖面观:经过近中颊根及舌根的剖面,髓室形态与外形相似,颊舌径很宽,有髓角突入相应牙尖,近中颊侧髓角高于近中舌侧髓角,接近牙冠中1/3。

髓室顶凹向下,最凹处约与颈缘平齐,髓室底呈圆形,位于颈缘龈方约2mm处,近根管处可见3~4个根管开口,有根管进入相应牙根。据调查,近颊根分为颊舌两根管型或单双管型,在第一磨牙中约占63%,第二磨牙约占30%。远颊根管分为两管型在第一磨牙中约占9%。舌侧根管较圆,粗而直长呈单根管。上颌第三磨牙髓室大,根管短小,变异较多,一般融合成1个根管。

2)近远中剖面观:髓室近远中径较颊舌径窄,近中颊髓角高于远中颊髓角。近中颊侧根管窄而弯曲。

3)横剖面观:颈部横剖面可见3个或4个根管口。其中舌侧根管口大而圆;远颊根管口较圆,并位于近颊根管的远舌侧;近颊根管口较扁,有时可见颊舌向两根管口。根中横剖面仍为近颊根管扁,远颊根管小而圆,舌侧根管较大亦为圆形。

上颌第二磨牙可有3~4个根管。上颌第三磨牙髓腔与第二磨牙相似,但变异更多,大部分融合成1个根管。

(2)下颌磨牙的髓腔形态:下颌磨牙的髓室呈矮立方形,近远中径>颊舌径>髓室高度,髓室底多见3~4个根管口,与相应根管相同。

1)颊舌剖面观:髓室在近中的颊舌剖面较远中的颊舌面为宽,舌侧髓角高于颊侧髓角。下颌第一磨牙的近中牙根约87%分成颊舌向双根管或单双根管,多由两个根尖孔通出牙体外(双根管),也有的舌根管较小,行至根尖1/3处合二为一,由一个根尖孔通出牙体外(单双根管),近中根管为单根管者较少;远中根约40%分为颊舌双根管或单双根管。下颌第二磨牙髓腔形态与第一磨牙相似,但略小些,双根管或单双根管在近中根共占64%,在远中根管共占18%。

2)近远中剖面观:近远中剖面内髓室宽于颊舌剖面,近舌髓角与远舌髓角高度相近,均接近牙冠中1/3。近颊髓角、远颊髓角和远中髓角较低,位于牙冠颈1/3或颈缘附近。下颌第一磨牙髓室顶最凹处约与颈缘平齐,髓室顶和髓室底之间相距约1mm。近中根管较窄小其根尖向远中微倾斜,远中根管较大较直。第二磨牙髓腔近似第一磨牙,但小些。

3)横剖面观:颈部横剖面显示髓室近远中径大于颊舌径,近中颊舌径大于远中颊舌径。根中部横剖面显示,第一磨牙通常有3~4个根管。近中根常有2个根管,根管很细小,远中根的根管比近中根管大,有时亦有2个分开的根管。第二磨牙根管的颊舌径很宽,有的近中根只有1个较扁的根管,也有一些第二磨牙近远中根管在颊侧融合,横断面呈1个C形单根管。

下颌第三磨牙外形变异很大,故髓腔多有变异的情况,若为标准的外形,其髓腔解剖与第二磨牙相似,因其萌出和钙化较迟,故髓腔和根管较大,有的为1个融合根管。

4.恒牙髓腔的应用解剖

(1)上颌前牙髓腔的唇舌径在牙颈部最大且壁较薄,开髓时应从舌面窝中央,向牙颈方向钻入。

(2)上颌前牙根管的特点是粗大而直的单根管,做根管治疗时操作方便,效果较好。

(3)上颌切牙在活髓牙预备针型嵌体的针道时,应注意避开髓角。

(4)下颌前牙的双根管多分布在唇舌向,在正面的X线片上,因双根管唇舌像重叠,应改变投射的角度才能显示。在做根管治疗时,需检查根管口的数目。

(5)下颌切牙因根管较小,根管侧壁,厚约1mm,根管治疗时应防止侧穿根管壁。

(6)上颌前磨牙近远中径在面宽而近颈部窄,开髓时应注意窝洞的形态和位置,防止从近中面或远中面穿孔。

(7)上颌前磨牙颊侧髓角较高,补牙各洞时应避免穿通颊侧髓角。

(8)上颌前磨牙因髓室底较深,开髓时勿将暴露的髓角误认为是根管口。

(9)下颌第一前磨牙因牙冠向舌侧斜度大,故颊尖位于牙冠中份,髓角又高,牙体预备时应避免穿髓;做根管治疗时,器械应顺着牙体长轴的方向进入,以免穿通根管侧壁。

(10)上颌第一、第二磨牙近颊髓角和近舌髓角较高,补牙备洞时应避免穿髓。

(11)上颌第一、第二磨牙颊侧两根管口相距甚近,应注意寻找,该两根管较小略弯曲,根管治疗时应注意根管走行的方向。

(12)上颌第一、第二磨牙进行嵌体修复制备针道时,应避开髓角,宜从面颊沟、舌沟、近中窝和远中窝的釉质牙本质界入手。

(13)上颌第二磨牙有时颊侧两根融合为一粗大的根和根管,治疗时应加注意。

(14)下颌第一、第二磨牙因髓室顶与髓室相距较近,开髓时应防止穿通髓室底。

(15)下颌第一、第二磨牙因舌侧髓角高于颊侧髓角,近中髓角高于远中髓角,牙体预备时应注意髓角的位置。

(16)下颌第一磨牙远中舌侧根管细小弯曲,治疗时应加注意。

(17)下颌第二磨牙有时近、远中根在颊侧融合,根管亦在颊侧连通,根管横断面呈C形,开髓时勿将根管在颊侧的连通误认为是被穿通的髓室底。

(18)下颌磨牙牙冠向舌侧倾斜,即牙冠颊面近颈部突出,牙冠舌面近缘较突出,其髓腔亦偏向颊侧,故开髓部位应在面偏向颊尖处;若在面正中央处开髓,尤其是偏向舌侧,常致舌侧薄弱而折断。

(四)乳牙的髓腔特点及临床意义

1.乳牙髓腔形态特点

(1)乳牙的髓腔形态:虽与乳牙的外形相似,但按牙体比例而言,乳牙髓腔较恒牙者为大,表现为髓室大、髓壁薄、髓角高、根管粗、根管斜度较大,根尖孔亦大。故在制备洞形时,应注意保护牙髓,防止穿髓。

(2)乳牙髓腔壁薄:从髓角至牙尖顶、髓室顶至面、从髓室底至根分叉表面、髓室壁至牙冠轴面、从根管壁至牙根表面间的距离相对于恒牙相应距离均较小。

(3)髓室顶和髓角多位于牙冠中部。

(4)乳前牙髓腔与其牙冠外形相似,根管多为单根管,偶见下颌乳切牙根管分为唇、舌向2个根管。

(5)乳磨牙髓室较大,通常均有3个根管:上颌乳磨牙有2个颊侧根管,1个舌侧根管;下颌乳磨牙有两个近中根管,1个远中根管。下颌第二乳磨牙有时可出现4个根管,其分布为近中2个根管,远中2个根管。

2.乳牙髓腔应用解剖  乳牙髓腔的髓室大、髓壁薄、髓角高,故在制备洞形时,应注意保护牙髓,防止穿髓。由于乳牙髓腔大,牙髓治疗效果好。乳牙在替牙前3~4年牙根即开始吸收,因此在治疗接近替牙期的乳磨牙时,慎勿将吸收穿透的髓室底误认为是根管口,以致损伤根周组织。