一文读懂:肺气肿

说到肺气肿,包括我自己在内,平时总是觉得司空见惯,简单得很。这几年,一些年轻医生和丁香园的站友也问到,肺内的小气囊是什么,应当怎么下诊断。为此,着手整理了一下肺气肿影像诊断。这一整理,发现原来自己对于肺气肿也有好多无知之处。现把当时的内容重新加以整理,发在这里,希望对大家尤其是年轻同道们有所帮助。

一、征象:肺野透亮度增高(普放用术语)/密度降低(CT描述用语,最好加测CT值)

表现:透视:肺野亮化;平片-肺野黑化;CT:同平片,CT值在-850Hu以上(肺气肿时)。

病变分布及病种分析:

A.双侧性:慢性支气管炎并肺气肿、哮喘、老年性肺气肿、组织细胞增生症X、肺淋巴管肌瘤病、肺囊肿(先天性支气管囊肿)等;

B.单侧性;代偿性/空气滞留性肺气肿;气胸、肺大泡、一侧透明肺,等。

二、肺气肿的定义、病因及发病机制:

终末细支气管远端气腔的持久性异常扩大,伴有壁的破坏,而无明显纤维化(美国胸科学会)。

病因及发病机制:

肺组织内的蛋白水解酶和抗蛋白水解酶活力不平衡的结果,其主要原因是吸烟。吸烟使肺内中性白细胞增加,并刺激释放中性弹性蛋白酶。中性白细胞和弹性蛋白酶巨噬细胞破坏了肺弹性蛋白和胶元导致了肺气肿。吸烟还阻止a-1-抗胰蛋白酶(A1A)的形成和干扰已损坏弹性蛋白和胶元的修复。

a-1抗胰蛋白酶缺乏(A1AD)是另一病因。肝细胞突变使酶在肝细胞内不能发生聚合作用,从而产生A1AD。血浆内酶的缺乏或不足,不能灭活肺内的中性弹性蛋白酶,导致肺泡壁的破坏。

三、肺气肿临床、影像分型

意见不是很统一,但大致相同。(图1)

其一,根据病变在肺小叶内部位,可分为5种类型:

小叶中心型肺气肿;

全小叶型肺气肿;

间隔旁型肺气肿;

疤痕旁型或不规则型肺气肿;

胸膜下肺大疱(气腔大于10mm的)。

其二,分为4种类型:

也就是把肺大疱放入疤痕旁型或不规则型,大于10mm的称肺大疱。

在病程较长的病例中,往往是几种类型肺气肿并存。在两种或以上类型肺气肿并存时,我一般笼统下肺气肿的诊断,或写混合性肺气肿的结论。

四、肺气肿检查方法大致简介及评价

(一)胸部平片:胸片在肺气肿诊断中不敏感,有巨大的、表现典型/明显的肺大疱可能做出诊断外,其他类型则不能显示,只能做出肺气肿的笼统性诊断。一组肺气肿患者尸检与胸片对照中,肺气肿达中、重度者,胸片检出率仅各为41%和67%。

(二)HRCT与肺功能检查对比

HRCT的诊断敏感性很高,可大致判断肺气肿的病理分型,以小叶中心型最可靠。

临床肺功能检查:肺组织破坏30%以上,才能出现肺功能改变。

肺气肿检查方面,CT较肺功能检查为敏感。肺功能报告有肺气肿者中,90.1%—96%在CT上均有肺气肿表现;肺功能报告正常者中,66.7-69%CT上均有肺气肿表现(Sanders等1988,潘纪戍等1995)。

但是CT诊断肺气肿仍有限度:直径<0.5mm或面积<0.25mm2的局灶性破坏区仍无法显示。另外,对超早期肺气肿的诊断仍不敏感,也不能除外肺气肿。

(三)肺气肿的CT检查方法

1.肺气肿的CT定量诊断:“密度面具(density mask)”法

正常人平均肺CT值为-816±28HU(我国)或-813±37HU(国外)。选择性地把CT值低于-910HU的像素明亮起来,把肺气肿区域勾画出来。低于-960HU者为较严重肺气肿区,-856至- 910者为轻度肺气肿。肺气肿像素区和正常肺区的比例为像素指数(PI)。(图2、3)。

2. 肺气肿的动态CT扫描

正常人呼气时肺密度呈均匀性增高,CT值平均增加200HU,肺体积缩小。

肺气肿时,呼气后肺密度不(或少)增高,CT值增加<100HU,肺体积不(或少)缩小。 五、肺气肿各分型及影像表现

(一)平片表现:

肺野亮化/密度减低;肺周围部纹理减少、变细、稀疏;肺右肺高≥29.9cm(阳性率70%,假阳性率5%);

大疱(较大者可显示);心影狭长/缩小(心胸比率<46%);膈肌低位(右膈位于第7前肋以下)、变平(正位上右膈弧度之高度<1.5cm);肋间隙增宽(一般哮喘所致肺气肿较明显);桶状胸,胸骨后间隙增宽>4.4cm;可见肺动脉高压征象;刀鞘状胸内气管(冠状径/矢状径<0.6,至少95%有COPD) 。(图4-7)

(二)HRCT/薄层CT表现

HRCT/薄层图像观察(按分类分别阐述)

1.小叶中心型(Centrilobular emphysema)

多见于吸烟者。

表现为为直径几mm的圆形、无壁低密度灶,其中心或边缘可见点状软组织密度影,主要为伴行肺动脉的截面影。成群的位于小叶中心旁,有时可单个或数个,在常规CT上常不能显示。最好使用0.625、1.25mm层厚的重建图像观察。

在实际工作中,大多数单一的、散在的这一类小叶中心型肺气肿被不少同道们描述和诊断为肺气囊。

图示:5mm层厚图像,看不到、看不清;2.5mm层厚图像可以显示(图8、9)。

小叶中心型肺气肿早期改变为小叶中心呼吸细支气管扩张,上肺部最严重

进展时病变融合,可累及大部或全部肺小叶,此时不易和全小叶肺气肿区别。其周围多少可见到早期的小叶中心型肺气肿存在(蓝箭,图10-15;文件夹1:可以看到弥漫分布的小叶中心型肺气肿,双肺上叶病变密布。)。

图11,重度小叶中心型肺气肿(蓝箭),合并全小叶型肺气肿(绿箭),与全小叶型肺气肿表现近似。

小叶中心型肺气肿(图16、17B)与肺淋巴管肌瘤病(图16、17A)鉴别诊断。

可以看出,肺淋巴管肌瘤病的小囊样低密度灶没有小叶中心型肺气肿之中心或边缘可见点状软组织密度影的表现。

2. 全小叶型肺气肿HRCT/薄层图像表现

表现为较大范围的无边缘的低密度区,严重者使肺结构呈简化状,轻、中度者易漏诊(褐色箭,图18-25)。

3. 间隔旁型肺气肿HRCT/薄层图像表现

HRCT/薄层图像的敏感性高于普通CT或厚层图像。间隔旁型肺气肿累及肺小叶远侧部分,故多位于胸膜下(黑箭)。在年青人中,常伴有自发性气胸。病灶大于10mm以上时称肺大疱(紫箭)(图26-29)。

4. 疤痕旁型或不规则型肺气肿HRCT/薄层图像表现

本型肺气肿发生在疤痕区周围,和肺小叶的解剖无肯定的关系。多见于肺结核,尘肺,弥漫性肺纤维化等纤维灶周围(红箭,图30-34)。

5. 混合型肺气肿HRCT/薄层图像表现

两种类型及以上的肺气肿为混合型肺气肿(图文件夹2,图示本例存在右侧气胸;混合型肺气肿;肺大疱、肺大疱—内见气液平;曲霉菌球等异常)。

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