护士资格考点精讲-第一章 基护 六、病人的清洁护理


(一)口腔护理


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适应证
适用于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾病、术后、生活不能自理病人。每日进行2次或3次。

2.目的
保持口腔清洁、湿润,清除口腔异味,增进食欲,防止口腔感染发生,观察口腔黏膜、舌苔的变化,有无特殊气味等。


3
用物
治疗盘内放治疗碗(碗内盛有漱口液浸湿的棉球、1把弯止血钳、l把镊子)、压舌板、弯盘、吸水管(昏迷病人的口腔护理不需要准备)、杯子、治疗巾、手电筒、棉签,需要时备张口器及外用药。


4
.口腔护理常用漱口溶液

(1)生理盐水,清洁口腔,预防感染,口腔pH中性时适用。

(2)朵贝尔溶液(复方硼砂溶液),轻微抑菌,除臭,口腔pH中性时适用。

(3)0.02%呋喃西林溶液,清洁口腔,广谱抗菌,口腔pH中性时适用。

(4)1%3%过氧化氢溶液,遇有机物放出新生氧,抗菌除臭,口腔pH偏酸性时适用。

(5)1%4%碳酸氢钠溶速,为碱性溶液,用于真菌感染,口腔pH偏酸性时适用。

(6)2%3%硼酸溶液,为酸性防腐剂,抑菌,适用于口腔pH偏碱性者。

(7)0.1%醋酸溶液,用于铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染,口腔pH偏碱性时适用。


5.
注意事项


①动作轻柔,防止碰伤黏膜及牙龈。


②昏迷病人从磨牙放入开口器,禁忌漱口和棉球过湿,止血钳夹紧棉球每次1个,防止棉球滑落引发窒息。


③长期应用抗生素的病人,注意口腔黏膜有无真菌感染。


④活动义齿要用冷开水刷净,暂时不用时浸于冷水中备用,每日更换一次清水。不可以将义齿放在热水或乙醇中,以防退色、变形或老化。


⑤对传染病人的用物应按消毒处理原则处理。


⑥在给肝功能不全的病人做特殊口腔护理时发现病人出现肝臭味,提示肝性昏迷前兆。



(二)头发护理


1
床上梳发
头发打结用30%乙醇湿润后梳顺。


2
床上洗发
①目的:使头发整齐、清洁,减少感染的机会;促进头部血液循环,促进头发的生长;帮助病人树立自信心。②要点:室温24℃,水温4045℃;盖眼罩,棉球塞住耳朵,防止进水。注意观察病情,若有异常,应立即停止,身体极度衰弱的病人不宜洗发。


3
.灭头虱、虮法

(1)药液:①30%含酸百部酊,取百部30g50%乙醇100ml,纯乙酸1ml,盖严浸泡48小时。②30%百部含酸煎剂,百部30g加水500ml,煮30分钟,过滤,挤出药液→药渣再加水500ml,煮30分钟,过滤,挤出药液→两次药液合并煎至100ml,冷却后,加入纯乙酸1ml

(2)要点:剪短病人头发,蘸百部酊分层擦拭10分钟;戴帽包裹24小时;脱落头发用

纸包裹焚烧;病人的衣物灭菌处理。

(3)注意事项:防止药液溅入病人眼部;观察病人的局部反应和全身反应。



(三)皮肤护理


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.淋浴和盆浴法

(1)目的:保持皮肤清洁,促进血液循环,观察皮肤情况,预防皮肤感染及压疮等并发症,放松肌肉,保持良好的精神状态。

(2)要点:饭后l小时才可进行沐浴,以免影响消化。适用于一般情况良好的病人,对于身体衰弱、创伤、患心脏病需卧床的病人不适宜选择淋浴或盆浴。妊娠7个月以上的孕妇禁止用盆浴。关闭门窗,调节室温24℃,水温4045℃,注意保护病人的安全,提供防滑安全的洗浴设备,防止发生滑倒、晕厥、烫伤等意外。送病人进浴室,浴室外应挂牌提示有人,浴室不闩门,以便发生意外时可及时入内。


2
.床上擦浴

(1)目的:保持皮肤清洁,促进血液循环,观察皮肤情况,放松肌肉,帮助病人活动受限的肢体,预防皮肤感染及压疮等并发症,防止肌肉挛缩和关节僵硬,保持良好的精神状态。

(2)要点:减少对病人的暴露,关闭门窗,用屏风遮挡病人,保护自尊;室温24℃,水温5052℃;皮肤的褶皱处(如腋窝、腹股沟)要注意擦净。洗毕,在骨突处用50%乙醇做按摩,促进血液循环。

(3)注意事项:观察病情,如有面苍白、寒战等立即停止擦浴。擦洗顺序为:面、颈部→上肢和胸腹部→颈、背、臀部(用50%乙醇按摩背部及受压部位)→双下肢、踝部、双足→会阴。脱衣时先近侧后远侧(有患肢时先健侧后患侧);穿衣时先远侧后近侧(有患肢时先患侧后健侧)。


(四)压疮


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.概念
压疮是指身体局部组织长期受压,血液循环障碍,局部组织持续缺血、缺氧,营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,引起组织破溃和坏死。病人的主要护理问题是皮肤完整性受损。


2
.发生原因

(1)压力因素:压力、剪切力、摩擦力,其中垂直压力是造成压疮的最主要因素,局部组织持续受压超过2小时,可引起不可逆转的损害,导致压疮的发生。

(2)理化因素:皮肤长期受到潮湿或排泄物等因素的刺激,如大量出汗,大小便失禁,床单有皱褶,床上有碎屑等原因,使皮肤抵抗力降低。

(3)营养状况:营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养不良、皮下脂肪减少、过度肥胖、水肿等均为压疮发生的易患因素。长期发热、恶性肿瘤恶病质、年老体弱、瘫痪、昏迷的病人易发生压疮。

(4)年龄因素:老年人肤弹性差、皮下脂肪萎缩、皮肤变薄都是产生压疮的危险因素。

(5)受限制的病人:使用石膏、绷带、夹板、牵引或使用矫形器时,方法不当。

(6)感觉障碍:如对冷、热感觉异常,会导致烫伤或冻伤的情况下发生压疮。


3
.好发部位

(1)仰卧位:枕骨隆凸处、肩胛、肘部、脊椎体隆凸处、骶尾部及足跟,最常发生于骶尾部。

(2)侧卧位:耳廓、肩峰部、髋部、大转子、膝关节内外侧、内外踝等处。

(3)俯卧位:面颊、耳廓、肩峰部、肋缘突出处、髂前上棘、膝前部、足尖部。

(4)坐位:易发生在坐骨结节等。


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.分期及临床表现

(1)I期(淤血红润期).局部受压的皮肤出现红、肿、热、麻木或触痛感。但皮肤表面无破损,为可逆性改变。

(2)Ⅱ期(炎性浸润期):受压部位紫红,表皮有水疱形成,皮下产生硬结,易破溃,病人有痛感。

(3)Ⅲ期(浅度溃疡期):全层皮肤破损,可深及皮下组织和深层组织。表皮水疱逐渐扩大,破溃,并有黄色液体渗出,有感染发生,行成溃疡,病人疼痛感加剧。

(4)IV期(坏死溃疡期):坏死组织侵入真皮下层和肌肉层,感染向周边扩展,可深达骨面,坏死组织颜色变黑,脓性分泌物增多,有臭味,易造成全身的感染,甚至危及生命。


5
.治疗与护理


(1)
淤血红润期:及时祛除病因,加强防护措施,保持床铺的清洁无褶皱、无渣屑。经常变换体位,增加翻身次数,防止局部受压及潮湿因素的影响。

(2)炎性浸润期:加强对皮肤的护理,防止感染的发生。对未破的小水疱减少摩擦,让其自行吸收;筮大的水疱无法吸收者可在无菌操作下用无菌注射器将其抽出,同时将其表面进行消毒,用无菌敷料包扎。

(3)溃疡期:保持局部的清洁与干燥,减少感染的机会,解除局部压迫,清创,3%过氧化氢冲洗创面,去除坏死组织,必要时手术修刮引流。创面可外敷药物,定期换药,无菌敷料包扎。同时可给物理疗法,如用红外线灯照射,促进创面愈合。


6.
预防
预防压疮主要在于祛除病因,护士要做到”七勤”:勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。

(1)避免局部组织长期受压:①卧床者每2小时翻身1次,必要时每l小时翻身1次。②避免摩擦力、剪切力的作用:半坐位时防止身体下滑;翻身时要避免拖拉等。③保护骨隆突处,软拨、海绵垫、气垫、水褥可使身体支撑面积增宽而均匀。④石膏、绷带、夹板固定的病人衬垫应平整、松软,松紧度适宜,观察肢体远端血液循环。

(2)避免局部理化因素的刺激:保持皮肤干燥、清洁,避免潮湿、摩擦;床铺须清洁、平整、无渣、无屑、无褶皱:便器无破损,避免强塞硬拉。

(3)增进局部血液循环:①经常查看受压部位,进行温水擦浴。②定时用50%乙醇按摩背部及身体受压部位。a.全背按摩。手掌蘸少许50%乙醇,以大、小鱼际做环形方式按摩,由骶尾部开始,沿脊柱两旁向上,至肩部后环形向下至髂嵴止,反复数次,再用拇指指腹由骶尾部向上沿脊柱按摩至第7颈椎。b.局部按摩。蘸50%乙醇,以大、小鱼际做环形方式按摩;部位为骨隆突处,每次35分钟。

(4)增进营养的摄入:给高蛋白、高维生素等食物,提高机体免疫力。

(5)对压疮易发生人群及家属进行压疮知识的健康教育。


(五)晨晚间护理


1
.晨间护理
使病人清洁舒适,预防并发症,保持病床及病室整洁、舒适、美观,增进护患交流,满足病人的身心需要。

(1)鼓励病人自我护理。

(2)协助重病人晨间护理:①协助病人排便、各种洗漱活动及进食,按摩机体受压的组织。②协助病人更换被服,整理床单位。③与病人进行沟通与交流,了解病人的心理变化。④适当的开窗通风。

2晚间护理
保持病室安静和空气清新,使病人清洁舒适,易于入睡,了解并满足病人的心身需要。①指导并协助病人进行洗漱,检查病人皮肤受压的情况,按摩受压部位,整理床单位,必要时协助排便。②保持病室内的安静、少噪声,为病人创造有利于休息及睡眠的环境。③加强巡视,了解病人睡眠情况。

护士资格考点精讲-第一章 基护 五、医院内感染的预防和控制
护士资格考点精讲-第一章 基护 七、生命体征的评估