护士资格考点精讲-第一章 基护 七、生命体征的评估


生命体征:体温、脉搏、呼吸、血压为人体的四大生命体征。

(一)体温


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.体温的评估

  1. 体温的产生与调节:产热过程,人体以化学方式产热,体温是由三大营养物质糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生,主要的产热器官是肝脏和骨骼肌。散热过程,人体以物理方式散热。人体的散热方式有辐射、传导(如使用冰袋、热水袋时)、对流(如开窗通风式)、蒸发(如乙醇擦浴降温时)四种。当外界温度低于人体温度时,辐射是主要的散热方式;当外界温度等于或高于人体皮肤温度时,蒸发是主要的散热友式。体温调节中枢位于下丘脑。

    (2)正常体温:口温为37.0℃(范围36.337.2℃),肛温为37.5℃(范围36.537.7℃,比口温高0.30.5℃),腋温为36.5℃(范围36.037.0℃,比口温低0.30.5℃)。

    (3)体温的生理性变化:①昼夜差异。一般清晨26时体温最低,下午1420时体温最高,波动范围为0.51℃。②年龄差异。新生儿因体温调节功能不完善,其体温易受环境温度的影响而随之波动;老年人由于代谢率低,因而体温偏低。③性别差异。女性较男性体温稍高。在经前期和妊娠早期,体温可轻度升高,因为排卵后形成黄体,黄体分泌的黄体酮有升高体温的作用。④其他,如运动、情绪、药物。日常生活中运动、沐浴、进食、情绪激动、精神紧张等因素均可使体温出现一时性增高。安静、睡眠、饥饿、服用镇静药后可使体温下降。


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    .异常体温

    (1)体温过高:体温过高称为发热。发热程度分为(以口腔温度为标准):低热37.338.0℃;中度热38.139.0℃;高热39.141.0℃;超高热41.O℃以上。

    (2)发热过程


    ①体温上升期:其特点为产热大于散热。病人畏寒、无汗、有时伴寒战。体温上升的方式有骤升和渐升,体温在数小时内升至高峰称为骤升,见于肺炎链球菌肺炎;体温在数小时内逐渐上升称为渐升,见于伤寒等。


    ②高热持续期:其特点为产热和散热在较高水平上趋于平衡。病人颜面潮红,皮肤灼热,呼吸脉搏加快,尿量少。


    ③退热期:其特点为散热增加而产热趋于正常,体温恢复至正常的调节水平。病人大量出汗,皮肤温度下降。退热方式有骤退和渐退两种,骤退见于肺炎链球菌肺炎,渐退见于伤寒。体温骤退易致病人虚脱。

    (3)热型


    ①稽留热:体温持续在39.040.0℃,达数日或数周,24小时波动范围<1.0℃。常见于急性感染病,如伤寒、肺炎链球菌肺炎、大叶性肺炎。


    ②弛张热:体温在39.0℃以上,但波动蝠度大,24小时体温差达1.0℃以上,最低体温仍高于正常水平。常见于脓毒症、风湿热、化脓性疾病等。


    ③间歇热:体温在39.0℃以上,持续数小时后又迅速降至正常,经过一天或数天间歇体温又升高,高热与正常体温交替有规律地反复出现,反复发作。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。


    ④不规则热:体温在24小时中变化不规则,持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热、结核病。

    (4)体温过高的护理措施


    ①物理或药物降温。体温超过39℃可用冰袋冷敷头部,体温超过39.5℃时用温水或乙醇擦浴;降温措施半小时后测量体温。


    ②监测体温,高热时每隔4小时测量体温1次,体温恢复正常3天后,改为每日2次。


    ③卧床休息。


    ④保暖,病人如伴寒战,应及时调节室温,注意保暖。


    ⑤补充营养和水分。


    ⑥保持皮肤清洁,及时更换潮湿衣服。


    ⑦口腔护理。


    ⑧健康教育和心理护理。指导病人及家属正确测量体温的方法及简易的物理降温方法。

    (5)体温过低:体温在35.0℃以下称为体温过低。常见于早产儿及全身衰竭的危重病人。病人表现为躁动、嗜睡甚至昏迷,心悸、呼吸频率减慢,血压降低,颤抖,肤色苍白,四肢冰冷。护理:保暖,升高室温至2426℃,观察生命体征,每小时测体温1次,做好抢救准备。


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    .体温测量的方法

    (1)口腔测温法


    ①要点:口表汞端置于舌下热窝,此处温度最高,测量3分钟。嘱病人紧闭口唇含住口表,用鼻呼吸,不用牙咬,不说话。


    ②注意事项:精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者,均不宜采用口腔测温;进食或面颊部热敷待30盆钟后测量;体温计不慎被咬破,先立即清除玻璃碎屑,然后口服蛋清液或牛奶以延缓汞的吸收。病情允许者可服用富纤维食物(如韭菜、芹菜)以促进汞的排泄。

    (2)腋下测温法


    ①要点:擦干病人腋下汗液,体温计汞端置于腋窝深处,紧贴皮肤嘱病人屈臂过胸夹紧体温计,测量10分钟。


    ②注意事项:运动或沐浴者、腋窝局部冷热敷者待30分钟后测温。凡消瘦不能夹紧体温计,腋下出汗较多,腋下有炎症,创伤或手术病人不宜腋下测温。

    (3)直肠测温法


    ①要点:协助病人侧卧、俯卧或屈膝仰卧位,露出臀部,滑润肛表汞端,缓入肛门34cm3公钟后取出。


    ②注意事项:腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死病人不宜直肠测温;坐浴或灌肠者须30分钟后测温。


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    .水银体温计的清洁、消毒和检查法

    (1)清洁消毒:不同类型体温计分别消毒。


    ①消毒液:常用70%乙醇、1%过氧乙酸、1%消毒灵。


    ②方法:先消毒再清洗,消毒时间5分钟;用冷开水冲洗后再放入另一消毒液中浸泡30分钟,用冷开水冲净擦干备用。消毒液每天更换。切忌在40℃以上的热水中浸泡体温计。

    (2)检查法:将所有体温计汞柱甩至35.0℃以下,同时置已经测试过的40.0℃以下水中浸泡3分钟,相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水银柱自动下降的体温计弃用。


    (二)脉搏


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    .脉搏的评估

    (1)正常脉搏:正常成人在安静状态下脉率为60100次/分,节律规则,强弱一致。

    (2)生理性变化:脉率可受年龄、性别、体型、活动、情绪、进食等因素的影响而变动,一般幼儿比成人快,老人较慢,女性比男性稍快,运动和情绪激动时可增快,休息和睡眠时较慢。


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    .异常脉搏

    (1)频率异常


    ①速脉:安静状态下,成人脉率超过100次/分,见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、贫血、疼痛、心肌炎、大出血前期的病人。


    ②缓脉:成人脉率低于60次/分,见于颅内压增高、高钾血症、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸的病人,或服用某些药物如洋地黄类药物、普尼拉明、利舍平等的病人。正常人可出现生理性窦性心动过缓,多见于运动员。

    (2)节律异常


    ①间歇脉:在一系列正常均匀的脉搏中出现1次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的代偿性间歇,亦称过早搏动或期前收缩。可见于各种心脏病或洋地黄中毒等病人。正常人过度疲劳、情绪激动或体位改变时也可出现。


    ②二联律、三联律、成对期前收缩:每隔1个正常搏动后出现1次过早搏动,称二联律;每隔2个正常搏动后出现1次过早搏动,称三联律;每隔1个窦性搏动后出现2个期前收缩,称成对期前收缩。


    ③绌脉(脉搏短绌):即在同一单位时间内脉率少于心率。脉搏细速、极不规则,听诊时心律完全不规则,心率快慢不一,心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。

    (3)强弱异常


    ①洪脉:脉搏强大有力,见于高热、甲状腺功能亢进等病人。


    ②丝脉:脉搏细弱无力,常见于大出血、心功能不全、休克、主动脉瓣狭窄等病人。


    ③奇脉:当平静吸气时,脉搏明显减弱甚至消失的现象称奇脉,又称吸停脉,是由于心包腔内压力升高使心脏舒张充盈受限所致。见于心包积液、缩窄性心包炎、心脏压塞的病人。


    ④水冲脉:脉搏骤起骤落,有如潮水涨落,故名水冲脉。常见于主动脉瓣关闭不全、先天性动脉导管未闭、动脉瘘、甲状腺功能亢进、严重贫血等病人。


    ⑤交替脉:节律正常而强弱交替出现的脉搏。常见于高血压性心脏病、急性心肌梗死、主动脉瓣关闭不全等病人,由于左心室收缩力强弱不定所致,是左心衰竭的重要体征。


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    .脉搏测量的方法

    (1)测量脉搏部位:常选择桡动脉,其次为颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉和股动脉等。

    (2)测量脉搏注意事项


    ①测量前30分钟无过度活动,无紧张,情绪稳定。病人有剧烈活动或情绪激动时,应休息30分钟再测量。


    ②以示指、中指、环指指端置桡动脉表面,按压轻重以能清楚地触及动脉搏动为宜。


    ③不可以用拇指诊脉,以防止拇指小动脉与病人脉搏相混淆。


    ④正常脉搏测30秒,所测脉搏数值乘以2为脉率。异常脉搏、危重病人应测1分钟。若脉搏细弱触不清时,用听诊器听心率1分钟代替触珍。


    ⑤绌脉由两名护士同时测量,一人听心率,另一人测脉率。由听者发”始””停”的口令,计数1分钟,记录方式:心率/脉率。


    ⑥偏瘫病人测脉应选健侧肢体。


    (三)呼吸


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    .呼吸的评估

    (l)正常呼吸:成人安静状态下呼吸频率为1620次/分,节律规则,均匀平稳。

    (2)呼吸的生理性变化:可受年龄、性别、活动、情绪等因素的影响而变动,呼吸还受意识控制。一般年龄越小,呼吸频率越快;同年龄的女性呼吸比男性稍快;剧烈运动可使呼吸加深加快;休息和睡眠呼吸减慢;强烈的情绪变化引起呼吸加快或屏气。

    2.异常呼吸

    (1)呼吸频率异常


    ①呼吸增快:成人呼吸超过24次/分,称为呼吸增快。常见于高热、缺氧、疼痛、甲状腺功能亢进症、贫血、心功能不全的病人。


    ②呼吸缓慢:成人呼吸少于10次/分,称为呼吸缓慢。常见于呼吸中枢受抑制的疾病,如颅内压增高、巴比妥类药物中毒的病人。

    (2)呼吸节律异常


    ①潮式呼吸(陈施呼吸):是一种周期性的呼吸异常,特点是开始呼吸浅慢,以后逐渐加快,达高潮后又逐渐变浅变慢,然后呼吸暂停530秒之后,又出现上述状态的呼吸,如此周而复始。常见于中枢神经系统疾病,如脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥中毒的病人等。


    ②间停呼吸(毕奥呼吸):又称Biots呼吸,表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。其特点是有规律地呼吸几次后,突然停止呼吸,间隔一个短时间后又开始呼吸,如此周而复始。为呼吸中枢兴奋性显著降低的表现,预后不良,多在呼吸停止前出现,是病情危急的体征。见于呼吸中枢衰竭、颅内病变的病人。

    (3)呼吸深浅度异常


    ①深度呼吸(库斯莫呼吸/深大呼吸/深长呼吸):呼吸深长而规则。常见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒的病人。


    ②浅快呼吸:呼吸浅表而不规则。有时呈叹息样,见于濒死的病人。

    (4)声音异常:①蝉呜样呼吸。吸气时有一种高音调的音响,见于喉头水肿、痉挛、喉头异物等病人。②鼾声呼吸。呼气时发生粗糙的鼾声,见于深昏迷等病人。

    (5)呼吸困难:是指呼吸节律、频率和深浅度的异常。


    ①吸气性呼吸困难。上呼吸道部分梗阻,病人吸气费力,吸气时间显著长于呼气,辅助呼吸肌收缩增强,出现三凹征(即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙或腹上角凹陷)。常见于喉头水肿或气管、喉头异物等病人。


    ②呼气性呼吸困难。下呼吸道部分梗阻,病人呼气费力,呼气时间显著长于吸气,常见于支气管哮喘、肺气肿病人。


    ③混合性呼吸困难。吸气和呼气均感费力,呼吸频率快而表浅,常见于肺部感染等病人。

    (6)常见异常呼吸气味


    ①烂苹果味:见于糖尿病酮症酸中毒病人。


    ②肝腥昧:见于肝性脑病病人。


    ③尿臭味:见于慢性肾衰竭、尿毒症病人。


    ④刺激性大蒜味:见于有机磷农药中毒病人。


    ⑤恶臭味:为厌氧菌感染,见于支气管扩张或肺脓肿病人。


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    .呼吸测量的方法

    (1)在安静状态下测量,如病人有剧烈活动或情绪激动时,应休息30分钟再测。

    (2)正常呼吸测30秒乘以2,呼吸异常病人测1分钟。

    (3)呼吸可受意识控制及紧张等因素的影响,因此测量时注意不要让病人察觉。测量脉搏后,手不离开病人手腕,保持诊脉姿势继续测量呼吸,以防病人紧张影响呼吸。

    (4)危重或呼吸微弱病人,用少许棉花置于病人鼻孔前,观察棉花被吹动次数,测1分钟。


    (四)血压


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    .血压的评估

    (l)正常血压:安静状态下,正常成人收缩压90139mmHg(12.018.5kPa),舒张压6089mmHg(8.011.8kPa),脉压3040mmHg4.05.3kPa)。血压值单位的换算:lkPa=7.5mmHg,1mmHg=0.133kPa

    (2)血压的生理性变化


    ①年龄和性别:血压随年龄的增长而增高,新生儿血压最低,小儿血压比成人低;同龄女性血压略低于男性,更年期后女性血压略有升高,与男性差别较小。


    ②昼夜和睡眠:一般傍晚高于清晨。过度劳累或睡眠不佳时,血压稍增高。


    ③环境:在寒冷环境中血压可上升,高温环境中血压可略下降。


    ④部位:一般右上肢血压高于左上肢,下肢血压高于上肢。


    ⑤其他:紧张、恐惧、兴奋及疼痛,均可导致收缩压升高,劳动、饮食、吸烟和饮酒也可影响血压值。


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    .异常血压

    (1)高血压:成人收缩压≥140mmHg18.7kPa)和(或)舒张压≥90mmHg(12.OkPa)为高血压。

    (2)低血压:血压低王90/6050mmHg(12/86.65kPa)为低血压,常见于大量出血、休克、急性心力衰竭等。

    (3)脉压变化:正常为3040mmHg(4.05.3kPa)


    ①脉压减小:脉压<30mmHg(3.9kPa)为脉压减小,主要见于休克、主动脉瓣狭窄、缩窄性心包炎、心包积液等病人、重度心功能不全等。


    ②脉压增大:脉压>40mmHg(5.3kPa)为脉压增大,主要见于主动脉瓣关闭不全、原发性高血压、主动脉粥样硬化、甲状腺功能亢进症、严重贫血等。


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    .测量血压的方法

    (1)方法


    ①部位和体位:常用右上肢肱动脉,血压计”0“点应与肱动脉、心脏位于同一水平。坐位,平第4肋软骨,仰卧位,平腋中线。


    ②测量前嘱病人休息2030分钟,以消除劳累和紧张。


    ③袖带平整地缠绕于上臂中部,袖带下缘距肘窝23cm,松紧以能放入1指为宜。听诊器胸件置于肱动脉搏动最明显处。


    ④充气至肱动脉搏动音消失再升高2030mmHg(2.64.OkPa)


    ⑤以每秒4mmHg(0.5kPa)速度放气,使汞柱缓慢均匀下降。


    ⑥当闻及第一声搏动音时汞柱所指刻度为收缩压;随后搏动逐渐增强,直到声音突然减弱或消失,此时汞柱所指刻度为舒张压。


    .⑦需重测时,应将袖带内的气体放尽,使水银柱降至”0“点,稍等片刻后再测量,避面连续加压。

    (2)注意事项


    ①测量前检查血压计,如水银不足,测得的血压偏低。


    ②需密切观察血压时,应做到四定,即定时间、定部位、定体位、定血压计。


    ③注意测量部位和体位,若手臂位置高于心脏水平,测得血压值偏低;反之,则偏高;


    ④袖带宽窄、松紧要适宜,如袖带太窄,测得数值偏高;袖带太宽,测得数值偏低。袖带过松测得的血压偏高,袖带过紧测得的血压偏低。


    ⑤为偏瘫病人测血压时应选择健侧。

    1:护理体检

    (一)护理体格检查前的准备工作及基本方法


    护理体检是为了了解病人的健康状况,发现病人全身或某些部位的病理形态改变,结合护理病史,及时发现需要由护士解决的护理问题和预防可能发生的护理问题。


    1.
    准备工作
    ①环境。检查环境安静、舒适并具有私密性,室温适宜,最好以自然光线照明。②病人。护士站于病人右侧,充分暴露病人的受检部位,按一定顺序规范、轻柔、细致地实施体格检查。


    2.
    体格检查的基本方法
    包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。视诊可观察病人一般状态和许多全身性的体征,应作为护理体检的重点。触诊时应使用手指指腹,浅部触诊触及的深度为1cm,可以补充视诊的不足及进一步明确视诊所不能肯定的体征。心血管系统疾病护理体检应把重点放在听诊。


    (二)全身一般状况


    生命体征:体温、脉搏、呼吸、血压为人体的四大生命体征。


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    .面容和表情
    常见的病态面容和表情有以下几种。

    (1)急性病容:病人面颊潮红、烦躁不安、呼吸急促等。见于急性感染性疾病病人。

    (2)慢性病容:病人面容憔悴,面色苍白或灰暗,精神委靡。见于慢性消耗性疾病病人。

    (3)病危面容:病人面容枯槁,面色灰白或发绀,表情淡漠,眼眶凹陷,皮肤湿冷,大汗淋漓。见于严重脱水、大出血、休克等病人。

    (4)二尖瓣面容:病人面容晦暗、口唇微绀、两面颊呈淤血性的发红。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。

    (5)甲状腺功能亢进症面容:病人面容惊愕、眼裂增宽、眼球凸出、目光炯炯有神、情绪激动易怒。

    (6)满月面容:病人面容圆如满月、皮肤发红,常伴痤疮和毳毛。见于肾上腺皮质增生和长期应用糖皮质激素的病人。

    (7)肢端肥大症面容:病人头颅增大、面部变长、眉弓及两侧颧部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下颌增大向前突出。


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    .营养状态
    根据病人的皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育等情况进行综合判断。临床上将营养状态分为良好、中等、不良、肥胖4个等级。肥胖是指体重超过标准体重的20%。消瘦是指体重低于正常体重的10%


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    .体位
    常见的有自动体位(可随意改变自身肢体及躯干)、被动体位(需别人帮助才能改变)及强迫体位(因某种疾病的影响必须采取某种体位)等。


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    .四肢、脊柱与步态
    某些疾病可使病人步态异常或姿势改变,如小脑疾病时呈醉酒步态;帕金森病病人呈慌张步态;四肢畸形或脊柱疾病,可引起姿势和步态的异常。


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    .皮肤黏膜检查

    (1)皮下出血按之不退色,直径<2mm称为出血点,直径35mm称为紫癜,直径5mm以上称为瘀斑,片状出血伴皮肤显著隆起称为血肿。

    (2)皮肤检查的主要内容包括颜色、湿度、温度、弹性、皮疹、压疮、出血、蜘蛛痣及水肿。蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣,形如蜘蛛,多见于面、颈、上臂、前胸等上腔静脉所属处。产生与体内雌激素增高有关,常见于慢性肝炎病人,也可见于健康的妊娠期妇女。皮肤的湿度与汗腺分泌功能有关。在病理情况下可发生出汗增多或无汗,夜间睡后出汗称为盗汗,多见于结核病;无汗时皮肤异常干燥,见于维生素A缺乏症、黏液性水肿、硬皮病、尿毒症和脱水等。


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    .淋巴结检查

    (1)检查的方法、顺序和内容


    ①方法:手指指腹紧贴被查部位,由浅入深滑行触诊。


    ②顺序:从耳后开始,顺序检查颌下、颈部、锁骨上窝、腋下、腹股沟和腘窝的淋巴结。


    ③内容:数目、大小、硬度、有无触痛、粘连。

    (2)主要临床意义


    ①非特异性淋巴结炎:压痛,质软,无粘连。


    ②恶性肿瘤淋巴结转移:局部性,质硬无压痛,与周围组织粘连固定,肺癌多转移至右侧锁骨上淋巴结或腋下淋巴结;胃癌易转移至左侧锁骨上淋巴结。


    ③淋巴结结核:多发生在颈部淋巴结,相互粘连且与周围组织粘连。


    ④全身淋巴结肿大:大小不等,遍及全身,无粘连。


    (三)胸部检查


    1
    .胸部体表标志及其意义

    (1)胸骨角:胸骨柄与胸骨体交界处的突起,胸骨角与第2肋软骨相连接,是计数肋骨的重要标志。

    (2)7颈椎棘突:低头时第7颈椎棘突最突出,是计数椎骨的骨骼标志。


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    .胸廓与胸壁

    (1)扁平胸:胸廓扁平、前后径小于左右径的一半,见于慢性消耗性疾病,如肺结核病人,也可见于瘦长体型者。

    (2)桶状胸:胸廓呈桶状,前后径增大,甚至与左右径相等,肋间隙加宽,多见于肺气肿病人,也可见于老年人和矮胖病人。


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    .气管、肺和胸膜

    (1)气管:一侧胸腔积液、积气,纵隔肿瘤时,气管向健侧移位;肺不张、肺纤维化、胸膜增厚粘连时,气管向患侧移位。

    (2)肺和胸膜视诊:由于上呼吸道部分阻塞,气流进入肺内不畅,吸气时肺内负压极度升高,从而引起胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷,称三凹征。由于下呼吸道阻塞,气体流出受限,引起呼气性呼吸困难,常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。

    (3)肺和胸膜触诊:语颤减弱见于肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液、气胸的病人;语颤增强见于肺炎等肺组织炎症或肺实变的病人。

    (4)肺和胸膜叩诊:正常的人肺部叩诊为清音,实质脏器叩诊为实音,肺部与肝、心等实质脏器重叠部分叩诊为浊音,左侧第56肋间隙以下为胃泡鼓音区,病理情况下,双肺叩诊过清音见于肺气肿。正常情况下,肺尖的宽度是5cm,肺下界的移动范围是68cm

    (5)肺和胸膜听诊:正常呼吸音有肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音。异常呼吸音有异常肺泡呼吸音、异常支气管呼吸音。肺气肿、气胸、胸膜腔积液等病人可出现肺泡呼吸音减弱或消失。在正常肺泡呼吸音的部位出现的支气管呼吸音,主要见于肺炎,有时也可见于肺空洞、肺受压。啰音有干啰音、湿啰音。干啰音常发生于双侧肺部,见于慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、心源性哮喘病人。湿啰音如局限于肺的某部,提示该部有炎症;如发生于双肺底,提示双肺下肺炎,或左心功能不全引起的肺淤血;如双肺满布湿啰音,提示急性肺水肿(即急性左心衰竭)。胸膜摩擦音可见于纤维素性胸膜炎、结核性胸膜炎、胸膜肿瘤病人。


    (四)心脏检查

    1.视诊


    (1)
    心尖搏动:正常成人心尖冲动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5l.Ocm处。

    (2)颈静脉怒张:常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。

    (3)颈静脉反流征:用手按压被检者肝区,颈静脉充盈更明显,称为肝颈静脉反流征阳性,是右心功能不全的重要征象之一。

    (4)颈动脉搏动:安静时出现颈动脉搏动,多见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症和严重贫血等。

    (5)毛细血管搏动征:用手指轻压被检者甲床末端,或以玻片轻压其口唇黏膜,如见到红、白交替的节律性微血管搏动现象,称为毛细血管搏动征阳性。见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症和严重贫血等。


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    .触诊及叩诊心
    浊音界改变及临床意义如下。

    (1)左心室增大,心左界向左下扩大,心界似靴形,常见于主动脉瓣关闭不全或高血压性心脏病。

    (2)右心室增大,常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄。

    (3)左心房增大,心腰部饱满,浊音界呈梨形。

    (4)心包积液,心界向两侧扩大,心浊音界外形随体位改变而变化,坐位时心界呈三角形(烧瓶形)。


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    .听诊

    (l)心脏瓣膜听诊区


    ①二尖瓣区:位于心尖区,即左锁骨中线内侧第5肋间。


    ②主动脉瓣区:位于胸骨右缘第2肋间及胸骨左缘第34肋间,后者为主动脉瓣笫二听诊区。


    ③肺动脉瓣区:位于胸骨左缘第2肋间。


    ④三尖瓣区:位于胸骨体下端靠近其右缘或左缘处。

    (2)听诊内容


    ①心率:正常人心率范围为60100次/分。


    ②心律:心律失常最常见的是期前收缩和心房颤动。

    (3)心脏杂音:指心音外具有不同频率和强度的夹杂音。

    (4)心包摩擦音:收缩期可明显听到,胸骨左缘第34肋间最响,坐位前倾或以听诊器向胸壁加压时更明显。常见于心包炎。


    (五)腹部检查


    1
    .视诊

    (1)极度消瘦、严重脱水、恶病质者腹部凹陷,甚至呈”舟状腹”。

    (2)腹壁静脉曲张:正常人的腹壁静脉一般看不清楚。当门静脉循环障碍或上、下腔静脉回流受阻时,由于侧支循环形成,腹壁静脉可显而易见,甚至曲张。正常时,脐以上的腹壁静脉血流方向向上,脐以下的腹壁静脉血流方向向下。当门静脉高压时,静脉曲张以脐为中心,曲张静脉的血流方向与正常相同。如上腔静脉回流受阻,则脐上、脐下的腹壁静脉的血流方向均向下:如下腔静脉回流受阻,则均自下向上。

    (3)胃肠蠕动波和肠型:幽门梗阻时,在上腹部可见到自左向右移动的胃蠕动波;肠梗阻时,在腹壁可看到肠蠕动波和肠型。


    2
    .触诊

    (1)腹壁紧张度:正常人腹壁柔软,无抵抗。当腹内有炎症时,腹肌可因反射性痉挛而使腹壁变硬,有抵抗感,称腹肌紧张。急性胃穿孔引起急性弥漫性腹膜炎时,全腹肌肉紧张显著,硬如木板,称”板状腹”。结核性腹膜炎由于慢性炎症,腹膜增厚,触诊腹壁有柔韧感,似揉面团的感觉,称”揉面感”。

    (2)压痛及反跳痛:腹部触诊有压痛后,触诊的手指在原处继续加压稍停片刻,然后突然将手指迅速抬起,此时病人腹痛如加重明显,称为反跳痛。反跳痛是壁腹膜已有炎症累及的征象,是早期诊断腹膜炎最有价值的体征。


    3
    .叩诊

    (1)正常腹部叩诊音:正常腹部叩诊除肝、脾所在部位呈浊音或实音外,其余部位均呈鼓音。明显鼓音可见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔的病人。

    (2)移动性浊音:当腹腔内含有一定量液体(游离腹水超过1000ml)时,可查得随体位不同而变动的浊音,称移动性浊音。见于肝硬化腹水、结核性腹膜炎伴腹水等病人。

    (3)肝浊音界:肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿病人;缩小见于肝硬化、急性肝坏死病人;消失见于急性胃肠道穿孔病人。


    4
    .听诊

    (l)肠呜音:正常人的肠呜音每分钟45次,若超过10次称肠鸣音亢进,常见于急性肠炎;如持续35分钟以上才听到1次肠鸣音,或10分钟还听不到肠鸣音称肠鸣音减弱或消失,提示有肠麻痹存在。

    (2)谢振水音:正常人仅在饭后多饮时出现,如在空腹或饭后68小时,胃部仍有振水音,则提示胃排空不良,见于幽门梗阻、胃扩张等病人。

    (六)神经系统检查


    1
    .瞳孔

    (1)瞳孔大小


    ①正常人两侧瞳孔对称、等大正圆,直径为34mm


    ②两侧瞳孔缩小见于有机磷、巴比妥类、吗啡、氯丙嗪等药物中毒。


    ③两侧瞳孔散大见于视神经萎缩、阿托品药物中毒及深昏迷病人。


    ④两侧瞳孔大小不等,提示颅内病变,如颅内出血、脑肿瘤及脑疝等。

    (2)瞳孔对光反射


    ①瞳孔对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。


    ②两侧瞳孔散大并伴有对光反射消失可见于濒死状态、癫痫发作病人。


    2
    .生理反射和病理反射
    一般称为神经反射。

    (1)生理反射:生理反射有浅反射(如角膜反射、腹壁反射)和深反射(如膝腱反射)。


    ①浅反射:刺激皮肤或黏膜所引起的反射。深昏迷者角膜反射消失。腹壁反射为正常时两侧腹避肌受到刺激后立即收缩,腹壁反射消失见于胸髓疾病、锥体束受损及昏迷病人。


    ②深反射:刺激肌腱或骨膜引起的反射。膝腱反射的正常反应为股四头肌收缩,小腿伸展。膝腱反射减弱或消失多为器质性病变,如末梢神经炎、神经根炎等下运动神经元病变;膝腱反射亢进常见于上运动神经元病变。

    (2)病理反射:正常人不应出现的神经反射。锥体束病变时可出现病理反射,见于脑出血、脑肿瘤等。巴宾斯基征(Babinski)正常反应为各趾向跖面弯曲,巴宾斯基征阳性表现为拇趾背伸,其他四趾成扇形展开。


    3
    .脑膜刺激征
    应注意区别,脑膜刺激征不属于神经反射。

    (1)颈项强直:病人仰卧位,下肢伸直,护士用手托起枕部,前屈其颈,正常时下颏可贴近前胸。如病人感颈后疼痛,下颏不能贴近前胸,且护士的手感到有抵抗时,即为颈项强直。

    (2)凯尔尼格(Kernig)征:病人仰卧位,护士先将其一侧髋关节屈成直角,再用手抬高小腿。正常时可使膝关节伸达135o以上。如在135o以内出现抵抗感或疼痛,则为阳性。

    (3)布鲁津斯基(Brudzinski)征:病人仰卧位,下肢自然伸直,护士一手托病人枕部,一手置于病人胸前,然后使头部前屈。如病人两下肢发生不自主的屈曲,则为阳性反应。


    4
    .肌力分级

    (1)0级:完全瘫痪。

    (2)l级:可见肌肉收缩,但无肢体运动。

    (3)2级:肢体能在床上移动,但不能对抗地心引力,不能抬起。

    (4)3级:肢体可脱离床面,不能对抗阻力。

    (5)4级:能够对抗阻力的运动,但肌力弱。

    (6)5级:正常肌力。

    2:常用实验室检查


    为了确保实验检查结果的准确,应注意:①避免人为溶血。避免溶血:注射器及针头应洁净干燥,止血带不要束缚太紧,针刺时不能使局部组织损伤过多,不能用手挤压局部组织迫使血液流出。抽得血液后,应先将针头卸掉,再将血液沿试管管壁徐徐注入试管内,以免用力挤压出或冲击致使红细胞破坏而溶血。溶血可造成血钾检查数据增高。②标本采集后的处理标本不要放置时间太长。例如:血气分析、血糖测定、血钾测定的血标本过久放置会严重影响检验结果:脑脊液标本放置过久,可出现细胞破坏、葡萄糖分解、细菌死亡或溶解等现象。

    (一)血液检查


    1
    .红细胞计数和血红蛋白测定

    (1)红细胞计数:成年男性(4.05.5)×1012/L,成年女性(3.55.0)×1012/L,新生儿(5.07O)×l012/L

    (2)血红蛋白计数:成年男性120160g/L,成年女性110150g/L,新生儿170200g/L。红细胞和血红蛋白增多,见于真性红细胞增多症。红细胞和血红蛋白减少,见于各种原因引起的贫血,如骨髓造血功能障碍,造血原料缺乏,红细胞破坏过多、过早,各种原因引起的急、慢性出血等。


    2
    .白细胞计数及白细胞分类计数

    (l)白细胞计数:成人(4.010.0)×109/L;白细胞分类计数,(成人)中性分叶核粒细胞0.500.70,嗜酸性粒细胞0.0050.05,嗜碱性粒细胞00.01,淋巴细胞0.200.40,单核细胞0.030.08

    (2)病理性白细胞变化:病理性白细胞及中性粒细胞增高多见于急性化脓性感染、脓毒症和菌血症、白血病、组织损伤、急性出血等。病理性白细胞及中性粒细胞减少,见于再生障碍性贫血、肝硬化、脾功能亢进、放疗、化疗等,革兰阴性杆菌如伤寒、病毒感染及免疫性疾病如SLE也可导致中性粒细胞减少。淋巴细胞增多见于病毒、结核等感染。嗜酸性粒细胞增多见于变态反应性疾病如支气管哮喘及寄生虫感染,减少见于伤寒、长期应用糖皮质激素者。


    3
    .网织红细胞计数

    (1)网织红细胞计数:成人0.0050.015,绝对值为(2484)×l09/L。其数量多少反映骨髓制造红细胞的能力是否正常。

    (2)网织红细胞增多,见于溶血性贫血、出血性贫血、缺铁性贫血等,上消化道出血的病人可有网织红细胞增高;网织红细胞减少见于再生障碍性贫血。


    4
    .血小板计数

    (1)正常参考值:(100300)×109/L

    (2)血小板计数:增高,见于血小板增多症、脾切除后、急性感染、溶血、骨折等。减少,见于再生障碍性贫血、急性白血病、急性放射病、原发性或继发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、尿毒症、弥散性血管内凝血等。


    (二)尿液检查


    1.
    标本的采集和保存
    肾病疾患以及早期妊娠诊断试验时,以晨尿为好;标本留取后应立即送检,否则置于冰箱内冷存。细菌培养则留取中段尿。成年女性应避免混入阴道分泌物和经血。


    2
    .一般检查
    成人尿量10002000ml/24小时,尿量<400ml/天数少尿,<100ml/天为无尿:尿量至少需要500600ml才可将人体中的代谢产物从尿中排出体外。一天中尿比重为1.0151.025(成人随机尿为1.0031.035);尿液呈弱酸性,pH5.57.4,一般情况下pH6.5左右。


    3
    .尿色
    正常颜为透明、琥珀黄色。服用维生素B、呋喃唑酮、呋喃类药物或多吃胡萝卜者尿色增深。病理情况下,尿色可有下列变化。

    (1)胆红素尿:尿内含有大量的胆红素,尿色呈深黄色,振荡后泡沫亦呈黄色,多见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸。

    (2)血尿:尿内含有一定量的红细胞称血尿,颜色为淡红色或红色。

    (3)血红蛋白尿:尿液呈酱油色,见于急性溶血、恶性疟疾和血型不合的输血反应等。

    (4)乳糜尿:为白色乳样尿液,见于晚期血丝虫病或其他原因引起的肾周围淋巴管受阻时。


    4
    .尿味
    尿液放置较久,因尿素分解可出现氨臭味,如刚排出的尿液即有氨味,为慢性膀胱炎及尿潴留的表现。糖尿病酮症病人,尿液呈烂苹果样气味。膀胱直肠瘘病人尿液带粪臭味。


    5
    .化学检查(蛋白、糖定性)

    (1)尿蛋白定性检查正常人为阴性,劳累、精神紧张、寒冷等可导致短暂的生理性蛋白尿,如果定性多次检查发现尿蛋白,多为病理性。尿液中蛋自质≥150mg/24小时或lOOmg/L时,蛋白定性试验呈阳性。尿蛋白质定性检查为(++++)时,尿液出现块状浑浊。

    (2)正常人尿中含糖量甚少,定性为阴性。


    6
    .镜检

    (l)管型:一般尿中为0,少量透明管型可见于剧烈运动后。颗粒管型增多见于急、慢性肾小球肾炎,肾病综合征。透明管型增多常见于肾实质损害(如慢性肾小球肾炎)。红细胞管型增多,多见于肾脏出血、急性肾小球肾炎(红细胞管型是急性肾小球肾炎的重要特征)。脂肪管型增多,则多见于慢性肾炎、肾病综合征。蜡样管型见于慢性肾炎晚期(即慢性肾衰竭期),为预后不良之征。

    (2)白细胞:超过5/HP为白细胞增多,常见于细菌性炎症,如急性肾盂肾炎等。

    (3)红细胞:一般无红细胞,或02个∕HP。红细胞增加,超过3/HP即为镜下血尿,血尿常见于急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、泌尿系结石、肾结核、肾肿瘤、血友病等。

    (4)小圆上皮细胞:正常尿中为0,或有极少量。小圆上皮细胞增加,常见于肾小管损害。


    (三)粪便检查


    1
    .标本的采集
    粪便标本应留取有脓血、黏液的部分,外观无异常者应于粪便表面、深部以及粪端等多处取材,置于清洁不吸水的纸盒或小瓶内,标本必须新鲜,防止尿液混入。


    2
    .颜色和性状
    ①黏液、脓样或脓血便:见于痢疾、溃疡性结肠炎、直肠癌。②柏油样便:见于各种原因引起的上消化道出血。③鲜血便:见于肠道下段出血性疾病,如痢疾、结肠癌、痔等。④白陶土样便:见于各种原因引起的阻塞性黄疸。⑤细条状便:说明有肠狭窄,见于直肠癌。⑥米泔样便:见于霍乱和副霍乱。


    3
    .镜检
    正常无红细胞、虫卵、原虫,偶见少量白细胞或上皮细胞。红细胞增多常见于肠炎、痢疾、结肠肿瘤、息肉等;白细胞增多常见于过敏性肠炎、肠寄生虫病、细菌性痢疾;寄生虫卵多见于肠道及肝胆寄生虫病人,如蛔虫病等。


    4
    .隐血试验
    正常人为阴性。在消化性溃疡时,阳性率为40%70%,呈间断阳性;消化道恶性肿瘤时,阳性率可达到95%,呈持续阳性。隐血试验前3天避免服铁剂、动物血、肝类、瘦肉及大量绿叶蔬菜,勿咽下含血唾液,以防假阳性。


    (四)常用肾功能测定


    1
    .内生肌酐清除率(Ccr)
    正常参考值为80120ml/分。


    试验步骤为:①无肌酐饮食,试验前和试验日低蛋白饮食共3天,禁食肉,并避免剧烈运动。②试验日晨080O时,排空膀胱后,收集此后24小时,尿液于加有甲苯防腐药的标本瓶中。③当日抽静脉血23ml注入抗凝管混匀,血、尿标本同时送检。④测量身高、体重以计算体表面积。


    临床意义:①反映肾小球滤过功能。②评估肾功能,Ccr5170ml/分为轻度减低;3150ml/分为中度减低,<30ml/分为重度减低;1120ml/分为早期肾衰竭,610ml/分为晚期肾衰竭,低于5ml/分为终末期肾衰竭,此时及以后即为尿毒症期。③指导治疗护理,Ccr<3040ml/分应限制蛋白摄入,≤10ml/分应进行人工透析治疗。


    2
    .血尿素氮和肌酐测定
    正常参考值为血清尿素氮3.27.lmmol/L。血清肌酐男性53106µmol/L(0.61.2mg/dl),女性4497µmol/L(0.5l.lmg/dl).


    临床意义:①各种肾疾病造成肾功能不全时持续升高。②上消化道出血、严重感染和高蛋白饮食尿素氮可暂时升高。③肌酐受饮食影响小,明显升高提示肾病变,且预后差。


    3
    .尿浓缩与稀释功能试验
    分为昼夜尿和3小时尿测定2种,均摄普通饮食。正常参考值为日间尿量与夜间尿量之比,为(34)1,夜间12小时尿量不超过750ml>750ml是肾功能不全的早期表现。尿液的最高比重应>1.018;最高比重与最低比重之差>0.009


    (五)浆膜穿刺液检查


    主要用于漏出液(非炎症性积液)和渗出液(炎症性积液)的鉴别、细菌学检查以及寻找癌细胞,见表1-1

    1-1 漏出液与渗出液的鉴别要点


    漏出液

    渗出液
    原因 非炎症 炎症、肿瘤或理化因素的刺激
    外观 透明或微浑,色淡黄,为浆液性 多浑浊,可为浆液性,脓液、1tll.tt
    凝吲 不能自凝 能自凝
    比重 <1.018 > 1.018
    黏蛋白试验 阴性 阳性
    蛋白定量 <25g/L >40g/L
    细胞计数 <100×l06/L >500×l06/L
    细胞分类
    以淋巴细胞和间皮细胞为主
    化脓性炎症以中性粒细胞为主,结核性以淋巴细胞为主,癌性多为皿性并可查到癌细胞
    细菌 可查到病原菌

     


护士资格考点精讲-第一章 基护 六、病人的清洁护理
护士资格考点精讲-第一章 基护 八、病人饮食的护理