护士资格考点精讲-第一章 基护 十、排泄护理

(一)排尿的护理


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.尿液的评估

(1)正常尿液:成人尿量200400ml/次,10002000ml/24小时。由于尿胆原和尿色素,颜色呈淡黄色或深黄色。澄清透明,1天中的尿比重1.0151.025(成人随机尿为1.0031.035),呈弱酸性(pH4.57.5,平均值为6)。气味来自尿中的挥发性酸。

(2)异常尿液


①尿量异常:24小时尿量<400ml或每小时尿量<17ml,称为少尿。见于心肾疾病、发热、休克等病人。24小时尿量<100ml12小时无尿,称为无尿(尿闭),见于严重的心肾疾病、休克、药物中毒等病人。24小时尿量>2500ml,称为多尿,见于糖尿病、尿崩症等病人。


②颜色异常:血尿,呈红色或棕色,含大量红细胞时呈洗肉水色,见于急性肾小球肾炎,输尿管结石,泌尿系统肿瘤、结核及感染等;血红蛋白尿,呈浓红茶色或酱油色,见于血型不合输血后的溶血、恶性疟疾及阵发性睡眠性血红蛋白尿等;胆红素尿,呈深黄色或黄褐色,见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸;乳糜尿,呈乳白色,见于丝虫病;脓尿,呈白色浑浊样。


③气味异常:尿液久置后,尿素分解产生氨,故有氨臭味。若新鲜尿液就有氨臭味,可怀疑有泌尿系统感染。糖尿病酮症酸中毒时尿液呈烂苹果味,因尿中含有丙酮。


④比重异常:尿比重固定在1.010左右,提示肾功能严重损害。


⑤透明度异常:新鲜尿液出现混浊。可能的原因是尿中含有脓细胞、红细胞、大量上皮细胞、黏液、管型等。


⑥膀胱刺激征:表现为尿频、尿急、尿痛,每次尿量减少。见于膀胱及尿路感染的病人。


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.影响排尿的因素

(1)心理因素:情绪紧张、恐惧可致尿频、尿急或排尿困难。

(2)饮食与气候:①大量饮水或食物含水分较多可增加尿量;咖啡、茶及酒类饮料有利尿作用;钠盐含量多的食物可使机体钠、水潴留。②气温高时,机体出汗多,尿量减少。

(3)排尿习惯:排尿的习惯、排尿的姿势、所处的环境不适宜等,会影响排尿活动。

(4)治疗因素:利尿药能增加尿量,麻醉药会导致尿潴留。

(5)疾病因素:神经系统损伤或泌尿系统的病变可致尿失禁、多尿或少尿、尿潴留。

(6)年龄和性别:婴儿排尿不受意识控制,3岁以后才能自我控制;老年人膀胱张力差,有尿频症状,老年男性常因前列腺增生压迫尿道而引起滴尿和排尿困难,孕妇可因激素和解剖结构的改变而影响排尿活动。


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.排尿异常的护理

(l)尿潴留:指大量尿液蓄积在膀胱内无法自主排出。膀胱高度膨胀,病人主诉下腹部胀痛、排尿困难,体检见耻骨上膨隆,可扪及囊性包块,叩诊呈实音,有压痛。机械性梗阻造成的尿潴留需要解除局部的梗阻。


非机械性梗阻尿潴留的护理措施如下:


①心理护理,消除焦虑和紧张情绪。


②指导病人养成及时、定时排尿的习惯。


③提供隐蔽的排尿环境。


④排尿时取适当体位,绝对卧床休息或某些手术者行床上排尿训练。


⑤利用条件反射诱导排尿,如听细细的流水声;用温水冲洗会阴或温水坐浴;采取针刺中极、曲骨、三阴交穴或艾灸关元、中极穴等方法,刺激排尿。


⑥热敷、按摩热敷下腹部及用手按摩下腹部。


⑦配合原发病治疗,必要时可用氯化甲酰胆碱等药物。


⑧经上述处理无效时,可采用导尿术。

(2)尿失禁:指排尿失去意识控制或不受意识控制,膀胱内的尿液不自主地流出。分为真性尿失禁(完全性尿失禁)、假性尿失禁(充溢性尿失禁)、压力性尿失禁(不完全性尿失禁)。护理措施为:


①心理护理,应尊重理解病人,给予安慰、开导和鼓励。


②皮肤护理。对尿失禁病人可经常用温水清洗会阴部皮肤,勤换衣裤、床单、中单、尿垫等以保持局部皮肤清洁干燥。


③体外引流,应用接尿装置体外引流尿液,不宜长期使用。


④导尿术,对长期尿失禁的病人,可行留置导尿管术。


⑤减轻诱因,如压力性尿失禁,应当积极预防和治疗咳嗽等,尽量避免打喷嚏、大笑等腹肌收缩,腹内压升高的动作。


⑥健康教育,以帮助病人重建正常的排尿功能。a.摄入适当的液体。如病情允许,指导病人每日白天摄入液体20003000ml。多饮水可以增加对膀胱的刺激,促进排尿反射的恢复,还可预防泌尿系统感染。入睡前限制饮水,减少夜间尿量,以免影响病人休息。b.训练规律的排尿习惯,促进膀胱功能的恢复。向病人及家属说明训练的目的、方法和所需的时间以取得病人和家属的配合。安排排尿时间表,定时使用便器。初始时白天每隔12小时使用便器1次,夜间每隔4小时使用便器1次。以后间隔时间逐渐延长,以促使排尿功能的恢复。使用便器时,用手按压膀胱,协助排尿,注意用力要适度。c.锻炼肌肉力量。指导病人进行骨盆底部肌肉的锻炼,以增强控制排尿的能力。方法:病人取站立位、坐位或卧位,试做排尿或排便动作。先慢慢收紧盆底肌肉,再缓缓放松,每次10秒左右,连续10遍,每日进行数次。以不觉疲乏为宜。病情许可时,可做抬腿动作或下床走动,增强腹部肌肉的力量。


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.导尿术

(1)目的:①为尿潴留病人引出尿液,解除痛苦,使尿失禁病人保持会阴清洁干燥。②协助诊断,如留取无菌尿标本做尿细菌培养;了解尿量,观察肾功能;测量膀胱容量、压力及检查残余尿容量,鉴别无尿及尿潴留,进行膀胱及尿道造影等。③注入化疗药物治疗膀胱肿瘤。

(2)女病人导尿操作要点:女性尿道短,为35cm,尿道外口在阴蒂下方,呈矢状裂,插管时应仔细辨认。


①协助和指导病人清洗外阴。


②病人取仰卧屈膝位,两腿自然分开,暴露外阴。


⑧初步消毒:自上而下,由外向内以尿道口为中心擦洗外阴。擦洗顺序为阴皇、两侧大阴唇、两侧小阴唇、尿道口,最后一个棉球消毒尿道口至肛门,每个棉球限用1次。


④再次消毒:自上而下,由内向外消毒尿道口。擦洗顺序为尿道口、两侧小阴唇、尿道口,每个棉球限用1次。


⑤用另一血管钳夹导尿管轻轻插入尿道46cm,见尿液流出再插12cm,将尿液引流到治疗碗或弯盘内。


⑥如需做尿培养,用无菌培养瓶留取5ml尿标本。


⑦导尿完毕,拔出尿管,擦净外阴,撤去用物。

(3)男病人导尿操作要点:男性尿道全长1820cm,有2个弯曲(耻骨前弯和耻骨下弯),3个狭窄(尿道内口、膜部和尿道外口)。


①协助病人仰卧,两腿平放略分开,露出外阴。


②初步消毒:擦洗顺序为阴阜、阴茎背面、阴茎侧面、阴茎腹侧、阴囊,左手用无菌纱布包住阴茎,将包皮向后推,露出尿道口,自尿道口由内向外旋转擦拭消毒尿道外口、阴茎头和冠状沟,每个棉球限用1次;消毒后在阴茎与阴囊之间垫一块无菌纱布。


.③再次消毒:同上法,用无菌纱布包住阴茎,将包皮向后推,露出尿道口,自尿道口由内向外旋转擦拭消毒尿道外口、阴茎头和冠状沟,每个棉球限用1次。


④左手提起阴茎使之与腹部成60o,使耻骨前弯消失,右手持血管钳夹导尿管轻轻插入尿道2022cm,见尿液流出,再插入2cm,将尿液引流到治疗碗或弯盘内。


⑤插管遇有阻力时稍停片刻,嘱病人深呼吸,再缓缓插入,切忌使用暴力。

(4)注意事项


①严格无菌操作,预防感染。


②操作环境遮挡,保护病人自尊心。


③为女性病人导尿时,如导尿管误入阴道,立即更换新管后重新插入。


④选择合适的导尿管,动作轻柔。


⑤对膀胱高度膨胀又极度虚弱的病人,第1次导尿量不超过1000ml,以防虚脱和血尿(腹压突然降低,血液大量滞留在腹腔血管内,造成血压下降而虚脱,亦可因膀胱突然减压,导致膀胱黏膜急剧充血,引起血尿)。


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.留置导尿术


1)目的:①用于抢救危重、休克病人时正确记录尿量及尿比重情况,观察病情变化。②盆腔器官手术前引流尿液,保持膀胱空虚,避免手术中误伤膀胱。③某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管,便于尿液引流和膀胱冲洗,并可减轻手术切口的张力,促进切口愈合。④为截瘫、昏迷、会阴部有伤口及尿失禁病人引流尿液,可保持会阴部清洁干燥,还可为尿失禁病人行膀胱功能训练。

(2)气囊固定法:插入导尿管后,见尿再插入57cm,再向气囊内注入510ml生理盐水,向外轻拉导尿管应有阻力感。

(3)留置导尿管病人的护理


①预防泌尿系统逆行感染。a.严格无菌操作。b.保持尿道口清洁:以消毒液棉球为女性病人擦拭尿道口及外阴部;为男性病人擦拭尿道口龟头及包皮,每天1次或2次。c.集尿袋低于尿道及膀胱(耻骨联合),以防尿液反流。d.集尿袋更换每日1次,普通导尿管更换每周1次,硅胶导尿管可适当延长更换时间。e.病情允许,鼓励病人多饮水,达到自然冲洗尿路的目的。


②注意听病人主诉,观察尿液性质、颜色,记录尿量。每周行尿常规检查1次。发现尿液有浑浊、沉淀及结晶应及时给予膀胱冲洗。


③保持导尿管通畅。防止尿管受压迫及扭曲。每天定时进行膀胱冲洗,既有利于引流又可以预防尿路感染。


④训练膀胱反射功能。间歇夹闭导尿管,每34小时开放1次,使膀胱定时充盈和排空,以促进膀胱功能的恢复。


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.膀胱冲洗术
膀胱冲洗是利用导尿管,将溶液灌入膀胱内,再运用虹吸原理将灌入的液体引流出来的方法。

(1)目的:①预防及治疗感染。对留置导尿管的病人,预防尿管堵塞及尿潴留,保持尿液引流通畅。②清除膀胱内的血凝块、黏液、细菌,预防及治疗感染。③辅助治疗某些膀胱疾病,如膀胱炎、膀胱肿瘤。

(2)注意事项


①预防及治疗感染:一般使用间断膀胱冲洗,可使用0.3%0.5%碘伏、0.02%呋喃西林、庆大霉素等药物冲洗,冲洗时一定保证无菌原则,避免产生耐药或因冲洗操作引发逆行感染。冲洗时保持引流通畅,防止逆流,保持会阴部及尿道口的清洁。


②预防及治疗出血.:为避免膀胱痉挛、黏膜表现出血加重、血压升高等不良刺激,持续膀胱冲洗适宜的水温为3037℃。间断膀胱冲洗时冲洗液可不加温,甚至在膀胱有少量出血时,采用冰生理盐水加去甲肾上腺素进行治疗。治疗出血还可使用1%硫酸铝钾溶液。


③预防尿管堵塞:留置导尿的病人应在l周后开始膀胱冲洗。膀胱手术冲洗开始于术中,术后持续35天,至尿液清亮为止,冲洗液使用生理盐水。也可采用50ml空针加压冲洗。冲洗时观察病人反应,有鲜血流出或剧烈疼痛、回流量少于输注量等异常情况应停止冲洗。


④预防尿潴留:适合于脊髓损伤、骨盆骨折、结直肠手术、妇产科手术等患者,促进排尿反射形成。


⑤膀胱肿瘤辅助治疗:阻止肿瘤细胞在膀胱黏膜内种植。

(二)排便的护理


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.排便的评

(1)正常粪便:正常成年人每天排便l3次,平均每次量为150200g;婴幼儿每天排便35次。成年人呈黄褐色或棕黄色,婴儿呈黄色或金黄色。粪便的气味是由于蛋白质食物被细菌分解发酵而产生的,与食物种类有关。正常粪便主要为食物残渣,并含有极少量混匀的黏液。

(2)异常粪便


①次数异常:成年人每天排便>3次或每周<3次,视为排便异常。


②颜色异常:柏油样便提示上消化道出血;暗红色便提示下消化道出堕;粪便表面有鲜血提示有痔疮和肛裂;白陶土色便提示胆管梗阻;果酱样便常见于肠套叠、阿米巴痢疾;白

色”米泔水”样便常见于霍乱、副霍乱。


③气味异常:严重腹泻的病人的粪便呈恶臭味;下消化道溃疡及恶性肿瘤者粪便呈腐臭味;柏油样便呈腥臭味等。


④混合物:粪便中混有大量黏液见于肠道炎症;伴有脓血者常见于痢疾和直肠癌;伴有寄生虫感染可见蛔虫、蛲虫及绦虫节片。


⑤性状异常:排便次数增多,且粪便呈糊状或水样提示消化不良或急性肠炎;便秘时,粪便干结、坚硬,呈栗子样;直肠、肛门狭窄时,粪便呈扁条形或带状。


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.影响排便的因素

(1)心理因素:当情绪紧张、焦虑时可导致吸收不良、腹泻;当精神抑郁时可致便秘。

(2)生活习惯:每个人都有自己习惯的排便时间、便具等。当这些因素改变时,可影响正常排便。

(3)饮食:富含纤维素使粪便软且易排出。每天摄入足量液体,可以液化肠内容物,使食糜顺利通过肠道。

(4)年龄:3岁以下的婴幼儿,不能控制排便。有些老年人随着腹壁肌肉张力下降,胃肠蠕动减慢,肛门括约肌松弛,导致排便功能异常。

(5)疾病:腹部或肛门手术会因为肠壁肌肉暂时麻痹或伤口疼痛而抑制便意,造成排便困难。大肠癌、结肠炎可以使排便次数增加。神经系统受损可出现便失禁。

(6)药物:长时间服用抗生素,可以抑制肠道正常菌群而导致腹泻。缓泻药可以促进排便;治疗腹泻的收敛药,可以导致便秘。麻醉药和镇痛药可致便秘。


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.便秘病人的护理
便秘是指排便次数减少,无规律性,粪便干燥、坚硬,排便困难。

(1)指导病人重建正常排便习惯,消除心理紧张因素。

(2)合理膳食,增加膳食纤维和维生素,多饮水,每天液体摄入不少于2000ml

(3)提供适宜的排便环境。

(4)协助病人采取适当的排便姿势。

(5)腹部环行按摩,排便时用手在腹部由升结肠、横结肠、降结肠的顺序从右向左环行按摩,促进排便。

(6)口服缓泻药物遵照医嘱,根据病人病情及特点选择缓泻药。

(7)使用简易通便剂,常用开塞露、甘油栓等,不宜长期使用。

(8)以上方法均无效时,遵照医嘱行灌肠法。

(9)健康教育。向病人及家属宣教维持正常排便习惯的意义、方法及常识性知识,帮助病人选择合适的时间;饮食指导;鼓励病人适当活动,按个人习惯制定活动计划;卧床病人进行床上活动;盆底肌肉锻炼方法;教会病人及家属正确使用简易通便药,但不可长期应用。


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.腹泻病人的护理

(1)祛除原因。如停食被污染的食物和饮料;遵医嘱为肠道感染者应用抗生素。

(2)卧床休息。目的是减少肠蠕动。对不能自理的病人及时送给便器。

(3)调理膳食,鼓励病人多饮水,给予清淡的流质或半流质饮食,避免油腻、高纤维等食物。严重腹泻病人要暂时禁食。

(4)及时补充水、电解质,遵医嘱应用止泻药、口服补盐液或静脉输液,以防止水、电解质紊乱。

(5)维持皮肤完整性及保持床上用物清洁。每次排便后,用软纸擦拭肛门后用温水清洗,并在肛门周围涂油膏以保护局部皮肤。及时更换粪便污染的衣裤及床单、被套等。

(6)密切观察病情并记录粪便性状、次数,严重腹泻病人注意有无水、电解质紊乱。病情危重病人注意生命体征变化。疑为传染病者按消化道隔离原则护理。

(7)健康教育。向病人宣教饮食卫生常识,腹泻的原因及如何防治,养成良好的饮食卫生习惯。

5.大便失禁病人的护理
由于肛门括约肌不受意志控制而不自主地排便。①给予安慰和鼓励,保持室内空气新鲜。②保持肛门周围皮肤清洁干燥,每次便后用温水洗净。③重建排便能力:了解病人排便规律,适时给予便盆。在条件允许的情况下,帮助病人建立排便反射。④健康教育:教会病人进行盆底肌肉锻炼,以恢复肛门括约肌的功能。


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.肠胀气病人的护理
肠道内积聚过量气体而不能排出。①向病人宣教要养成细嚼慢咽的饮食习惯。②鼓励病人适当活动。③寻找并祛除引起肠胀气的原因,勿食易产气的食物和饮料,治疗肠道疾病等。④轻度腹胀时,可行腹部按摩、热敷,针灸疗法;严重腹胀时,遵医嘱应用药物治疗或行肛管排气。


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.灌肠法

(1)大量不保留灌肠目的:①为病人解除便秘、肠胀气。②清洁肠道,为肠道手术、检查或分娩做准备。③稀释并清除肠道内有害物质,减轻中毒反应。④灌入低温液体,为高热病人降温。

(2)大量不保留灌肠操作要点


①灌肠溶液。a.种类:0.1%0.2%肥皂水或生理盐水。b.温度:3941℃,降温的温度2832℃,中暑病人可用4℃的生理盐水。c.量:成人5001000ml,小儿200500ml


②取左侧卧位,灌肠筒液面距离肛门4060cm,肛管插入肛门710cm


③保留溶液510分钟后排便。


④做好记录。记录方式为排便次数/E,如灌后排便1次记为1/E


⑤注意事项。a.保护病人自尊,减少暴露,防止受凉。b.肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠,以减少氨的产生和吸收。c.充血性心力衰竭和水、钠潴留病人,禁用生理盐水灌肠;为伤寒病人灌肠时溶液量不超过500ml,液面距肛门的距离不超过30cmd.一般病人灌肠后保留510分钟;降温灌肠后保留30分钟,排便后30分钟测量体温。e.急腹症、消化道出血、妊娠、严重心血管疾病病人等禁忌灌肠。f.插管过程中注意观察。若病人感觉腹胀或有便意,应放低灌肠筒,减慢流速,并嘱病人张口呼吸,减轻腹压。若病人出现面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、脉速、心慌气急,应立即停止灌肠,及时通知医生进行处理。

(3)小量不保留灌肠的目的:解除便秘、软化粪便;排出肠道内的气体,减轻脱胀。常用于腹部、盆腔手术后、保胎孕妇、危重病人、患儿及年老体弱的病人。

(4)小量不保留灌肠的要点


①常用溶液为”l23“溶液(即50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml):油剂(即甘油和温开水各50ml)


②灌肠速度不可过快,压力宜低。液面距肛门<30cm,肛管插入肛门710cm,病人保留溶液1020分钟再排便。


③每次抽吸灌肠液时,应反折肛管,以防空气进入引起腹胀。

(5)清洁灌肠的目的:彻底清除滞留在结肠中的粪便,用于直肠、结肠拍片和手术前准备。

(6)清洁灌肠的要点


①常用溶液:0.1%0.2%肥皂液,生理盐水。


②方法:反复多次的大量不保留灌肠,首次用肥皂水灌肠,然后用生理盐水灌肠数次,直至排出清晰无粪质为止。


③注意事项:压力要低,每次灌肠后让病人休息片刻。禁忌用清水反复灌洗,以防水、电解质紊乱。

(7)保留灌肠的目的:镇静或催眠,治疗肠道感染。

(8)保留灌肠的要点


①在夜间睡前灌入为宜,灌前嘱病人排尿、排便。


②药液。镇静催眠用10%水合氯醛,治疗肠道感染用2%的黄连素、0.5%1%新霉素等;量<200ml,温度3941℃。


③体位。臀部抬高10cm。慢性细菌性痢疾,病变多在乙状结肠或直肠,取左侧卧位;阿米巴痢疾病变多在回盲部,取右侧卧位,以提高疗效。


④肛管要细、液量要少、插入要深、压力要低。液面距肛门<30cm,肛管插入肛门1015cm


⑤缓慢灌液,保留药液1小时以上。


⑥肛门、直肠、结肠等手术后及大便失禁的病人,不宜做保留灌肠。

(9)肛管排气的目的:排出肠腔内积气,以减轻腹胀。

(10)肛管排气的要点


①橡胶管一端插入水瓶液面以下,另一端与肛管连接。


②肛管插入直肠1518cm


③肛管保留时间不超过20分钟。防止长时间留置肛管而降低肛门括约肌的反应,导致肛门括约肌永久性松弛;必要时可间隔23小时,再重复用管排气。


④观察和记录排气情况,排气不畅可更换体位或按摩腹部,以促进排气。

护士资格考点精讲-第一章 基护 九、冷热疗法
护士资格考点精讲-第一章 基护 十一、药物疗法和过敏试验法