护士资格考点精讲-第一章 基护 十四、病情观察和危重病人的抢救

(一)病情观察和危重病人的支持性护理


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.病情观察

(1)生命体征


①体温的变化:体温低于35℃,多见于休克和极度衰竭病人;体温突然升高,多见于急性感染。


②脉搏的变化:观察脉搏的快慢、强弱和节律,如脉搏少于60次/分或多于140次/分,出现间歇脉、脉搏短细,均说明病情有变化。


③呼吸的变化:观察呼吸的频率、深浅、节律和呼吸的声音。


④血压的变化:观察高血压和休克病人的血压具有特殊意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg,多见于休克病人;如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于lOOmmHg,是重度高血压的表示。


2)意识状态


①嗜睡。最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态,但能被言语或轻度刺激唤醒,醒后能正确、简单而缓慢地回答问题,但反应迟钝,刺激去除后又很快入睡。


②意识模糊。程度较嗜睡深,表现为思维和语言不连贯,对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍,可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。


⑨昏睡。病人处于熟睡状态,不易被唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒,醒后答话含糊或答非所问,停止刺激后即又进入熟睡状态。


④昏迷。最严重的意识障碍,按其程度可分为两种。a.浅昏迷。意识大部分丧失,无自主运动,对声、光刺激无反应,对疼痛刺激(如压迫眶上缘)可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变,可有大小便失禁或潴留。b.深昏迷。意识完全丧失,对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛,肢体呈弛缓状态,深浅反射均消失,偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能,呼吸不规则,血压可下降,大小便失禁或潴留。也可出现以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性失调状态即谵妄。

(3)瞳孔:正常人瞳孔呈圆形,边缘整齐,两侧对等,在自然光线下直径为2.55mm。正常人对光线反应灵敏,当光线照射瞳孔时,瞳孔立即缩小;移去光线或闭合眼睑后瞳孔迅速复原。瞳孔直径<2mm,称瞳孔缩小。双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒;单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。瞳孔直径>5mm,称为瞳孔散大。双侧瞳孔散大,常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态;一侧瞳孔扩大、固定常提示同侧颅内病变(如颅内血肿、脑肿瘤等)所致的小脑幕裂孔疝的发生。瞳孔对光反射消失常见于深昏迷或危重病人。

(4)一般情况


①表情与面容。如面色苍白、精神委靡。


②皮肤与黏膜。如皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、完整性,有无出血、皮疹、水肿、压疮、黄疸和发绀等情况。


③姿势与体位。观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直。


④饮食与营养。观察食欲是否降低,进食进水量能否满足机体需要。


⑤休息与睡眠。


⑥呕吐物与排泄物。注意呕吐物的颜色、性质、量和次数。若混有滞留在胃内时间较长的血液时呈咖啡色;滞留时间短、出血量较多时呈鲜红色。一般呕吐物呈酸味。

(5)自理能力:观察病人的活动能力及活动耐力,如能否自己完成进食、如厕、穿着与修饰、清洁卫生等活动及需要帮助的程度。

(6)心理状态:危重病人常见的心理反应有紧张、焦虑、悲伤、抑郁、恐惧、绝望等。

(7)治疗后反应:包括药物治疗和特殊治疗后反应的观察。


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.危重病人的支持性护理

(1)密切观察生命体征。

(2)保持呼吸道通畅:昏迷病人须头偏向一侧;及时用吸引器吸出呼吸道分泌物,防止误吸。

(3)确保安全:对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全,必要时可使用保护具;牙关紧闭、抽搐的病人,可用牙垫或用压舌板裹上数层纱布放于上、下磨牙之间,以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌。室内光线宜暗,工作人员动作要轻,避免因外界刺激而引起抽搐。

(4)加强临床护理:①眼的保护。眼睑不能自行闭合的病人,由于眨眼少,角膜干燥,易发生溃疡,并发结膜炎,可涂金霉素眼膏或盖凡士林纱布,以保护角膜。②做好口腔及皮肤护理,每日口腔护理23次,注意保持病人的皮肤清洁卫生。③肢体活动。病情许可时,可为病人做肢体的伸屈、内旋、外展等活动,每日23次,并做按摩,以促进血液循环,增加肌肉张力,帮助恢复功能,预防静脉血栓的形成。

(5)补充营养及水分。

(6)维持排泄功能。

(7)保持引流管通畅。

(8)注重心理护理。

(二)抢救室的管理与抢救设备


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.抢救室
一切急救药品、器械应保持齐全,严格执行”五定”制度,即定数量、定位置、定期消毒、定期灭菌和定期维修,完好率达到100%


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.抢救车
急救药品。

(1)中枢兴奋药:尼可刹米(可拉明)、洛贝林(山梗菜碱)等。

(2)升压药:去甲肾上腺素、盐酸肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺(阿拉明)、多巴胺等。

(3)降压药:利舍平、肼屈嗪、硫酸镁注射液等。

(4)强心药:毛花苷C(西地兰)、毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K)

(5)抗心律失常药:利多卡因、维拉帕米、胺碘酮。

(6)血管扩张药:甲磺酸酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠、氨茶碱等。

(7)止血药:卡巴克洛(安络血)、酚磺乙胺(止血敏)、维生素K1、鱼精蛋白、垂体后叶素。

(8)镇痛镇静药:哌替啶(度冷丁)、苯巴比妥(鲁米那)、氯丙嗪(冬眠灵)、吗啡等。

(9)解毒药:阿托品、碘解磷定、氯解磷定。

(10)抗过敏药:异丙嗪、苯海拉明、氯苯那敏(扑尔敏)、阿司咪唑(息斯敏)。

(11)抗惊厥药:地西泮(安定)、苯巴比妥钠、硫酸镁等。

(12)脱水、利尿药:20%甘露醇、25%山梨醇、呋塞米、利尿酸钠。

(13)碱性药:5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠。

(14)激素类药:氢化可的松、地塞米松、可的松。


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.一般物品
各种无菌物品及无菌急救包。


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.抢救器械
抢救室器械包括氧气装置、心电监护仪、洗胃机、除颤器等。一切急救药品、器械等设备应经常保持齐全,严格执行”五定”制度。


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.抢救床
另备一块木板,用于胸外心脏按压。

(三)吸氧法


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.缺氧的分类

(1)低张性缺氧:特点为动脉血氧分压(Pa02)降低,使动脉血氧含量(Ca02)减少,组织供氧不足。常见于慢性阻塞性肺部疾病、先天性心脏病、高山病等。

(2)血液性缺氧:由于血红蛋白数量减少或性质改变,造成血氧含量降低或血红蛋白结合的氧不易释放所致。常见于贫血、一氧化碳中毒、高铁血红蛋白症等。

(3)循环性缺氧:由于组织血流量减少致组织供氧量减少。常见于休克、心力衰竭、栓塞等。

(4)组织性缺氧:由于组织细胞利用氧异常所致。常见于氰化物中毒、大量放射线照射等。


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.氧疗指征和缺氧程度的判断
吸氧适应证包括:①肺活量减少。②心肺功能不全。③各种中毒引起的呼吸困难。④昏迷病人。⑤其他:某些外科手术前后、大出血休克的病人及分娩时产程过长或胎心音不良等。


根据缺氧的临床表现和血气分析检查来判断缺氧的程度。Pa02是反映缺氧的敏感指标,是决定是否给氧的重要依据。Pa02正常值为80lOOmmHg(10.613.3kPa)。当Pa02低于50mmHg(6.6kPa)(中度和重度缺氧时)时,应给予吸氧。缺氧程度的判断,见表1-3

1-3缺氧程度的判断


缺氧程度
Pa02(kPa) PaC02(kPa)
临床表现

氧疗

轻度
6.69.3 >6.6 轻度发绀 一般不需氧疗

需要氧疗


中度
4.66.6
>9.3
明显发绀、呼吸困难,神志正

常或烦躁不安


重度
<4.6
>120
显著发绀、呼吸极度困难、三凹征,昏迷或半昏迷

氧疗的绝对适应证


3
.氧气吸入的浓度及公式换算法

(1)氧气吸入的浓度:低于25%的氧浓度无治疗价值,高于60%的氧浓度,吸入持续时间超过24小时,就有发生氧中毒的可能。缺氧和二氧化碳潴留同时并存者,应以低流量、低浓度持续给氧为宜。

(2)氧浓度与流量的换算法:吸氧浓度(%)=2l+4×氧流量(L/分)。


4
.氧疗方法

(1)鼻导管给氧法:①单侧鼻导管给氧法,鼻导管插入长度为鼻尖至耳垂的2/3。此法节省氧气,但对鼻黏膜有刺激性,病人不易耐受。②双侧鼻导管给氧法,是将双侧鼻导管插入鼻孔内约lcm,病人无不适,适合长期吸氧的病人。

(2)鼻塞法:鼻塞法可避免对鼻黏膜的刺激,病人感觉舒适方便,可两侧交替使用,适合长期吸氧的病人。

(3)面罩法:将面罩置于病人的口鼻部供氧,氧气自下端输入,呼出的气体从面罩两侧孔排出。由于口、鼻部都能吸入氧气,效果较好。给氧时必须有足够的氧流量,一般需68L/分。可用于张口呼吸及病情较重的病人。

(4)氧气头罩:将病人头部置于头罩里,罩面上有多个孔,可以保持罩内一定的氧浓度、温度和湿度。头罩与颈部之间要保持适当的空隙,防止二氧化碳潴留及重复吸入。此法主要用于小儿患者。

(5)氧气枕法:可用于家庭氧疗、危重病人的抢救或转运途中,以枕代替氧气装置。

(6)漏斗法:多用于婴幼儿或气管切开者。


5
.氧气筒及氧气表的装置

(1)氧气筒有总开关和气门。

(2)氧气表由压力表、减压器、流量表、湿化瓶、安全阀组成,其中湿化瓶用于湿化氧气,内装1/3I/2冷开水或蒸馏水。

(3)装表方法:吹尘、装表、接瓶。


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.用氧注意事项

(1)用氧前,检查氧气装置有无漏气,是否通畅。

(2)注意用氧安全,切实做好”四防”,即防震、防火、防热、防油。氧气瓶搬运时要避免倾倒撞击。氧气筒应放阴凉处,周围严禁烟火及易燃品,至少距明火5m,距暖气1m,以防引起燃烧。氧气表及螺旋口勿上油。

(3)鼻导管给氧,吸氧前先检查鼻腔,并用湿棉签进行清洁。使用氧气时,应先检查导管是否通畅,在凋节流量后再插导管。停用氧气时,应先拔出导管,再关闭氧气开关,放完余氧,最后关闭流量开关。中途改变流量,先将氧气和鼻导管分离,调好流量再接上,以免开错开关,大量气体冲入呼吸道而损伤肺组织。

(4)常用湿化液有冷开水、蒸馏水。急性肺水肿用20%30%乙醇湿化。

(5)鼻导管应每日更换2次以上。鼻塞给氧每日更换,面罩给氧48小时更换1次。

(6)氧气筒内氧气勿用尽,压力表降至0.5MPa(5kg/cm2)即不可再用,以免灰尘进入筒内,再充气时引起爆炸。

(7)对未用完或已用尽的氧气筒,应分别悬挂”满”或”空”的标志。


(四)吸痰法


1
.目的
吸痰法是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出,以保持呼吸道通畅,预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。用于年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者。


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.电动吸引器吸痰法

(1)原理:利用负压原理,将痰吸出。

(2)要点:①检查吸引器性能。正确连接;吸引器贮瓶放置消毒液。调节负压40.053.3kPa,小儿<40.OkPa。②吸痰盘。无菌吸痰管、持物钳、纱布、生理盐水、压舌板,开口器、舌钳。③体位。平或侧卧,头转向操作者一侧。④吸痰。检查导管是否通畅,插入吸痰管时折叠导管末端(以免负压吸附黏膜,引起损伤);先洗净口腔分泌物,再洗净气管内分泌物。吸痰方法为左右旋转,向上提拉,每次吸痰时间不超过15秒,以防缺氧。⑤病人痰液黏稠,可叩击背部,超声雾化吸入、缓慢滴入生理盐水或化痰药物,使痰液稀释,便于吸出,不可增大负压吸引力。⑥气管插管或气管切开者,可按无菌操作由气管插管或套管内吸痰。⑦观察吸痰前后呼吸频率的改变,并注意吸出物的性质、颜色、量及黏稠度等,做好记录。

(3)注意事项:①严格执行操作规程,治疗盘内吸痰用物每天更换1次或2次,吸痰导管每次更换,勤做口腔护理。②观察病情,观察气道是否通畅,病人的生命体征,吸出液的色、质、量。③电动吸引器贮液瓶内的液体应及时倾倒,不超过23。④使用呼吸机或缺氧严重者,吸痰前可加大氧流量,再行吸痰操作。⑤吸痰动作轻柔,防止呼吸道黏膜损伤。

(五)洗胃法


1
.目的
①清除胃内毒物或刺激物,减少毒物吸收,用于口服中毒病人。清除毒物需尽早进行,6小时内洗胃效果最好。②减轻胃黏膜水肿,用于幽门梗阻病人。③手术或某些检查前的准备。


2
.方法
①口服催吐法。适用于清醒且能合作的病人;准备洗胃液1000020000ml,液体温度2538℃。②漏斗胃管洗胃法。利用虹吸原理,排出胃内容物及毒物。胃管插入4555cm,漏斗距头部高度3050cm。⑧电动吸引器洗胃法。利用负压吸引原理,吸出胃内毒物;负压宜保持在13.3kPa左右。④注洗器洗胃法。适用于幽门梗阻、胃手术前的病人洗胃。⑤自动洗胃机洗胃法。


3
.要点
①中毒轻者取坐位或半坐卧位,中毒较重病人取左侧卧位,昏迷病人取平卧位、头偏向一侧。②抽尽胃内容物,留取标本送检。③一次灌洗液量300500ml。注洗器洗胃每次注入洗胃液约200ml


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.注意事项

(1)急性中毒病人应迅速采用口服催吐法,必要时进行洗胃,以减少毒物的吸收。如病人不易吐出时,可用压舌板压其舌根部催吐;如此反复进行,直至吐出的液体澄清无味为止。

(2)当毒物性质不明时,洗胃溶液可选用温开水或生理盐水,待毒物性质明确后,再采用对抗剂洗胃。

(3)准确掌握洗胃适应证和禁忌证。①适应证。非腐蚀性毒物中毒,如有机磷、催眠药、重金属类、生物碱及食物中毒等。②禁忌证。强腐蚀性毒物(如强酸、强碱)中毒(以免导致胃穿孔)、肝硬化伴食管胃底静脉曲张、胸主动脉瘤、近期内有上消化道出血及胃穿孔病人禁忌洗胃。食管阻塞、消化性溃疡、胃癌病人不宜洗胃;昏迷病人洗胃应谨慎,可采用去枕平卧,头偏向一侧,以防窒息。

(4)每次灌入量以300500ml为宜。灌入量与引出量应平衡。防灌入量过多,液体从口鼻腔涌出,引起窒息;或导致急性胃扩张,使胃内压增高,促进中毒物质进入肠道,增加毒物吸收;突然的胃扩张还可兴奋迷走神经,反射性地引起心搏骤停。

(5)为幽门梗阻病人洗胃时,需记录胃内潴留量,以了解梗阻情况。洗胃宜在饭后46小时或空腹时进行。

(6)洗胃监测:观察病人面色、呼吸、脉搏、血压、抽出液的性质及有无腹痛等。如病人感到腹痛,灌洗出的液体呈血性或出现休克现象,应立即停止洗胃,并与医生联系,采取相应急救措施。


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.各种药物中毒的灌洗液和禁忌药物

(1)常用洗胃溶液选择


①酸性物:洗胃溶液有镁乳、牛奶、蛋清水。蛋清水可黏附于黏膜表面或创而上,从而起到保护作用,并可减轻病人疼痛。禁忌药物为强酸药物。


②碱性物:洗胃溶液为5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶。禁忌药物为强碱药物。


160510594049(乐果);选胃溶液为2%4%碳酸氢钠。禁忌药物为高锰酸钾。


④敌百虫:洗胃溶液为1%盐水或清水、1150001200000高锰酸钾。禁忌药物为碱性药物。


DDT666:洗胃溶液为温开水或生理盐水洗胃、50%硫酸镁导泻。禁忌药物为油性泻药。


⑥巴比妥类(催眠药):洗胃溶液为115000120000高锰酸钾,硫酸钠导泻。禁用硫酸镁导泻。


⑦氰化物:口服3%过氧化氢溶液后引吐,洗胃溶液为115000120000高锰酸钾。


⑧敌敌畏:洗胃溶液2%4%碳酸氢钠、1%盐水、115000120000高锰酸钾。


⑨灭鼠药(磷化锌):115000120000高锰酸钾,0.1%硫酸铜洗胃;0.5%1%硫酸铜溶液10ml/次,每510分钟口服1次,配合用压舌板等刺激舌根引吐。禁忌为鸡蛋、牛奶、脂肪及其他油类食物。

(2)选择洗胃溶液注意事项


160515094049(乐果)等禁用高锰酸钾洗胃,否则可氧化成毒性更强的物质。


②敌百虫遇碱性药物可分解出毒性更强的敌敌畏,其分解过程随碱性的增强和温度的升高而加速。


③巴比妥类药物采用硫酸钠导泻,是利用其在肠道内形成的高渗透压,而阻止肠道水分和残存的巴比妥类药物的吸收,促其尽早排出体外。硫酸钠对心血管和神经系统没有抑制作用,不会加重巴比妥类药物的中毒。


④磷化锌中毒时,口服硫酸铜可使其成为无毒的磷化铜沉淀,阻止吸收,并促使其排出体外。磷化锌易溶于油类物质,忌用脂肪性食物,以免促使磷的溶解吸收。

(六)简易呼吸器


简易呼吸器操作步骤:病人去枕仰卧,如有活动义齿要取下;松开衣领,清除上呼吸道分泌物或呕吐物。操作者站在病人头侧,使病人的头尽量后仰,托起下颌,使气道开放。将面罩紧扣病人的口鼻部使不漏气。挤压呼吸囊,空气自气囊进入肺部;放松时,肺部气体经活瓣排出,一次挤压可有5001000ml空气进入肺内。以1620次∕分的速度,反复而有规律地进行,如病人有自主呼吸,应与之同步。


(七)人工呼吸机


人工呼吸器是进行人工呼吸最有效的方法之一,可通过人工或机械装置产生通气,对无呼吸病人进行强迫通气,对通气障碍的病人进行辅助呼吸。达到增加通气量、改善换气功能、减轻呼吸肌做功目的。常用于各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间的呼吸管理。

1.呼吸机各个预置参数,通气参数

(1)呼吸频率(R)1016次/分。

(2)每分钟通气量(VE)810L/

(3)潮气量(Vr)1015ml/kg(范围在600800ml)。

(4)吸/呼比值(I/E)11.513.0

(5)呼气压力(EPAP)0.14761.96kPa,一般<2.94kPa

(6)呼气末正压(PEEP)0.4960.98kPa(渐增)。

(7)供氧浓度(Fi02)30%40%,一般<60%


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.观察通气量
通气量合适:病人吸气时胸廓隆起,呼吸音清晰,生命体征平稳。通气量不足:病人可出现烦躁不安、多汗、皮肤潮红、血压升高、脉搏加速、浅静脉充盈消失。过度通气:病人可出现昏迷、抽搐等呼吸性碱中毒症状。


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.注意事项

(1)观察病情变化:原发病、自主呼吸恢复情况、生命体征、血气分析、电解质等。

(2)注意呼吸机工作情况,检查呼吸机各管道连接是否紧蜜,有无脱落,有无漏气,各参数是否符合病人要求。

(3)保持呼吸道通畅,湿化吸入气体,促进痰液排出。

(4)定期检查血气分析及电解质变化。

(5)预防和控制感染:每日更换呼吸机各管道,更换螺纹管、呼吸机接口、雾化器等,并用消毒液浸泡消毒:病室每天空气消毒;病室地面、病床、床旁桌凳用消毒液擦拭,每日2次。

(6)加强营养,做好生活护理。

护士资格考点精讲-第一章 基护 十三、标本采集
护士资格考点精讲-第一章 基护 十五、临终病人的护理