护士资格考点精讲-第一章 基护 十五、临终病人的护理


1
.死亡概念
死亡是指个体的生命活动的永久终止。目前医学界主张的死亡诊断依据是脑死亡。脑死亡即全脑死亡,包括大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆死亡。不可逆的脑死亡是生命活动结束的象征。脑死亡标准是:①不可逆的深度昏迷。②自主呼吸停止。③脑干反射消失。④脑电波消失。


上述标准24小时内反复复查无改变,并排除体温低于32℃及中枢神经抑制药的影响,即可得出脑死亡的诊断。


2.
死亡过程的分期
3个阶段。

(1)濒死期:又称临终状态,是死亡过程的开始阶段。此期机体各系统的功能极度衰弱,中枢神经系统脑干以上部位的功能处于深度抑制状态,表现为意识模糊或丧失,各种反射减弱或迟钝,肌张力减退或消失,心跳减弱,血压下降,呼吸微弱或出现潮式呼吸及间断呼吸。猝死等病人可直接进入临床死亡期。此期生命处于可逆阶段,及时有效的抢救治疗,生命可复苏;反之,则进入临床死亡期。

(2)临床死亡期:此期中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮质扩散到皮质下部位,延髓处于极度抑制状态。表现为心跳、呼吸完全停止,瞳孔散大,各种反射消失,但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。此期如果及时有效的抢救治疗,生命仍可复苏。此期一般持续56分钟,超过这个时限,大脑将发生不可逆的变化。但在低温条件下,尤其是头部降温,脑耗氧降低时,临床死亡期可延长达l小时或更久。

(3)生物学死亡期:为死亡过程的最后阶段,此期整个中枢神经系统及各器官的新陈代谢相继停止,并出现不可逆的变化,整个机体已不要复活。随着此期的进展,相继出现早期尸体现象,即尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等。①尸冷。死亡后24小时接近环境温度。②尸斑。血液循环停止,坠积性充血使尸体最低部位皮肤出现暗红色斑块或条纹。死后24小时开始。③尸僵。死后13小时出现在下颌部,46小时扩散到全身,1216小时达到高峰,24小时缓解。④尸体腐败。死后24小时开始,先从右下腹出现,逐渐扩展至全腹,最后蔓延到全身。


3
.临终病人的躯体状况

(1)感知觉、意识改变:表现为视觉减退、逐渐视力消失。听觉常常是人体最后消失的一个感觉。意识改变可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等。

(2)肌肉张力丧失:表现为生理弯曲消失;尿、便失禁,吞咽困难;脸部外观呈希氏面容,即面肌消瘦、面部呈铅灰色、双眼半睁、下颌下垂、嘴微张等。

(3)胃肠道蠕动逐渐减弱:表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、便秘、脱水等。

(4)循环功能减退:表现为皮肤苍白、湿冷、四肢发绀,脉搏快而弱、不规则或测不出,血压降低。

(5)呼吸功能减退:表现为呼吸频率由快变慢,呼吸深度由深变浅,出现鼻翼呼吸、潮式呼吸、张口呼吸等,最终呼吸停止。

(6)疼痛:表现为血压及心率改变,疼痛面容。

(7)临近死亡:各种反射消失,通常呼吸先停止,随质心跳停止。


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.临终病人的心理反应
心理学家罗斯博士提出临终病人通常经历以下5个心理反应阶段。

(1)否认期:病人的心理反应是没有思想准备,拒绝接受事实,四处求医,希望是误诊。此反应是一种防卫机制,它可减少不良信息对病人的刺激。否认期是心理表现第一期。

(2)愤怒期:病人常表现为生气与激怒,内心不平衡,往往将愤怒的情绪向医护人员、朋友、家属等接近他的人发泄。

(3)协议期:病人开始承认和接受临终事实。希望尽可能延长生命,并期望奇迹出现。此期病人变得和善,能积极配合治疗。

(4)忧郁期:病人产生很强烈的失落感。出现悲伤、。情绪低落、沉默、哭泣等反应,甚至有轻生的念头。

(5)接受期:为临终的最后阶段。病人对死亡已有准备,一切未完事宜均已处理。喜欢独处,睡眠时间增加,静等死亡的到来。


5
.临终病人的心理护理措施

(1)否认期:①护理人员不要揭穿病人的防御心理,也不要欺骗病人,注意医护人员对病人病情的言语一致性。②经常陪伴在病人身旁,多运用非语言交流。③护理人员要采取理解、同情的态度。

(2)愤怒期:①护理人员理解病人的发怒的原因,允许病人发怒、抱怨,理解其不合作行为。②做好病人家属的工作,给予病人宽容、关爱和理解。

(3)协议期:①此期的病人对治疗是积极的,护理人员应当给予指导和关心,尽量满足其合理要求,鼓励病人更好地配合治疗。②协助病人完成角色义务,实现病人的愿望。

(4)忧郁期:①护理人员允许病人用不同方式宣泄情感,如悲伤、哭泣等。②尽量让家属陪伴身旁。注意病人安全,预防自杀倾向。③若病人因心情忧郁而忽视个人清洁卫生,护理人员应协助病人保持身体的清洁与舒适。

(5)接受期:①尊重病人,不强迫与其交谈,减少外界干扰,提供安静舒适的环境。②陪伴病人加强生活护理,让其安详、平静地离开人间。


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.尸体护理

(1)目的:维持尸体整洁和良好的外观,使其易于辨认。安慰家属,减轻哀痛。

(2)操作方法


评估:①病人诊断、治疗、抢救过程、死亡原因及时间,是否有传染病。②尸体清洁程度、有无伤口、引流管等。③死者的民族、信仰及家属对死亡的态度。


要点:①填写死亡通知单及尸体识别卡。②洗手戴口罩,备齐用物至床旁,用屏风遮挡,维护患者隐私,头下垫枕,防止面部淤血变色。协助闭上眼睑,对家属是一种安慰。用棉花填塞口、鼻、耳、阴道、肛门等孔道,以免体液外溢。擦净尸体,有胶布痕迹用松节油擦净,有创口更换敷料,有引流管的拔出后缝合或用胶布封闭包扎。③穿衣裤,在右手手腕上系尸体识别卡,以免认错尸体。用尸单包好尸体,系第二张尸体识别卡在腰部的尸单上。盖大单置于停尸屉内,放第三张尸体识别卡于停尸屉外。④清洁消毒床单位。在体温单4042℃处填写死亡时间,停止一切医嘱。⑤清点死者遗物交与家属,如家属不在场,应由两名护士共同清点。

(3)注意事项:①病人死亡后,由医师开具死亡诊断书,护士尽快进行尸体护理,以防僵硬。②尸体识别卡应正确放置,以便于识别尸体。③应维护尸体隐私权,不可暴露尸体,并安置于自然体位。④做尸体护理时,态度应严肃认真,尊重死者,满足家属合理要求。⑤如为传染病人,应用消毒液清洁尸体,孔道应用浸有1%氯胺溶液的棉球进行填塞。用不透水的尸袋包裹尸体,外面做传染标志。

十六、医疗和护理文件的书写


1
.医疗护理文件的重要性

(1)医疗和护理文件包括:病历、体温单、医嘱单、出入液量记录单、特别护理记录单、病室报告、护理病历等。

(2)意义:提供病人的信息资料,反映了病人患病及治病的全过程,完整的记录为病人诊断、治疗、护理等工作提供了重要依据;提供教学和科研资料,完整的医疗护理文件是医疗工作的原始记录,为医学研究提供原始材料;提供法律上的证明文件;提供评价依据,反映医院的医疗护理的质量水平,是评价医院医疗护理管理水平的关键指标之一。


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.医疗文件的书写要求
包括及时、准确、完整、简明扼要、清晰,按规定使用红蓝钢笔书写,不出格、不跨行,不涂改或滥用简化字。如有错误,应在相应文字上画双横线,就近书写正确文字并签全名。


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.医疗护理文件的管理

(1)各种医疗和护理文件按规定放置,记录或使用后必须归放原处。

(2)必须保持医疗和护理文件的清洁、整齐、完整,防止污染、破损、拆散及丢失。

(3)因教学、科研需要查阅医疗和护理文件时,需经医疗机构相关部门同意,阅后立即归还。

(4)病人及家属、非工作人员不得随意翻阅医疗和护理文件。

(5)若病人、家属或有关代理人和代理机构需复印相关医疗护理文件,必须确认该医疗护理文件为允许复印资料(如体温单、医嘱单、护理记录单可复印),并要求其按规定履行申请手续,批准后按医疗护理文件复印规程办理。

(6)严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。

(7)医疗护理文件应妥善保存,各种记录保存期限为:a.体温单、医嘱记录单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置,病人出院后送病案室长期保存;b.病室报告本保存1年,医嘱本保存2年,以备查阅。


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.体温单

(1)体温单记录的内容:体温单排列为病历的首项,记录了患者的体温、脉搏、呼吸以及其他重要情况,如:①记录病人入院、手术、转科、分娩、出院、死亡等情况。②记录摄入液量、各种排出量、各种引流量、血压、体重等情况。

(2)住院天数:自入院后第1天开始写至出院。手术天数:自手术或分娩后次日为第1天,连续写7天,如7天内进行第2次手术,则第1次手术作分母,第2次手术作分子,依次填写至第7天。

(3)体温:4042℃用蓝钢笔在相应日期和时间栏内纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。

(4)体温、脉搏、呼吸、血压的绘制和记录


①体温曲线的绘制:用不同的符号表示,口温(蓝实点”●”),腋温(蓝”×”),肛温(蓝”⊙”);相邻两次符号之间用蓝线相连。物理和药物降温后30分钟所测温度,绘制在降温前符号的同一纵格内,以红虚线相连,用红圈”○”表示,下次测得体温仍与降温前体温以蓝线相连。遇病人拒测或外出时,前后两次体温曲线断开不连接。


②脉率(心率)曲线的绘制:脉率以红实点”●”、心率以红圈”○”表示,相邻脉率或心率用红线相连。脉搏与体温重叠时,先画蓝色体温符号,再用红笔在外画”○”,表示为”⊙”。脉搏短绌时,心率以红圈”○”表示,相邻心率用红线相连,在脉搏与心率之问用红笔画线填满。


③呼吸曲线的绘制:呼吸以蓝”○”表示,相邻两次呼吸用蓝线相连,在同一平行线上时可以不连线。


④底栏填写:底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入液量、其他等。用蓝钢笔填写。数据用阿拉伯数字记录,一律免写计量单位。

a.大便次数:每24小时记录1次,记前一日的大便次数,如未解大便记”0“,大便失禁以”※”表示,灌肠符号以”E“表示。例如,1/E表示灌肠后大便1次,OE表示灌肠后无大便排出,l2/E表示自行排便1次,灌肠后又排便2次。

b.尿量:记前一日24小时的总量。

c.出入量:记前一日24小时的出入总量,以毫升计算。

d.体重:以kg计算填入。新入院应测量并记录体重,住院病人每周应记录体重一次,因病不能测量体重记卧床。

e.血压:以mmHg填入。新入院病人测量并记录,住院病人每周至少应记录血压1次。一日内连续测量血压,则上午写在前半格内,下午写在后半格内,术前血压写在前面,术后血压写在后面。

f.”其他”栏作为机动,根据病情需要填写,如特别用药、腹围等。

g.贝码:用蓝钢笔逐页填写。


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.医嘱单
医嘱单是护士执行治疗护理等工作的重要依据,也是护士完成医嘱前后的查核依据。

(l)医嘱的内容:包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物(名称、剂量、浓度、用法等)、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士的签名等。

(2)医嘱的种类


①长期医嘱:有效时间在24小时以上,至医生停止医嘱方才失效。


②临时医嘱:有效时间在24小时以内,一般只执行1次,应在短时间内执行,有的需立即执行。


③备用医嘱

a.长期备用医嘱(prn):有效时间在24小时以上,在病情需要时才执行,两次执行之有间隔的时间限制,医生注明停止时间方为失效。

b.临时备用医嘱(sos):临时备用医嘱为12小时内有效,病情需要时才执行,只执行1次,过期尚未执行则自动失效。

(3)医嘱的处理


①新开医嘱的处理

a.长期医嘱,护士先将长期医嘱分别转抄至各种执行单上,核对后签全名。

b.临时医嘱,医生将医嘱写在临时医嘱单上,护士执行后,在”执行者”栏内签名,并注明执行时间。

c.备用医嘱,长期备用医嘱,按长期医嘱处理,在执行单上需注明”prn“字样,但不需注明执行的具体时间,以与长期医嘱区别。临时备用医嘱(12小时有效):日间的备用医嘱仅于日间有效,至下午19时自动失效;夜间的备用医嘱仅夜间有效。临时备用医嘱执行后,按临时医嘱处理。过时未用自动失效,护士在医嘱后用红笔注明”未用”两字。


②停止医嘱的处理:应先在相应的执行单上将此项目注销,并在”停止”栏上”护士”一栏签名,并注明停止日期、时间。


③重整医嘱:医嘱调整项目较多,以及病人转科、手术、分娩时,均应重整。重整医嘱时,在原医嘱最后一行下面画一红横线(红线上下均不得有空行),在红线下正中用蓝钢笔写”重整医嘱”,再将红线以上有效的长期医嘱,按原日期、时间顺序排列抄于红线下栏内。


④手术、分娩、转科医嘱的处理:医生将相关医嘱写在临时医嘱栏内,护士在该项医嘱下,用红钢笔画一横线,表示停止以上所有医嘱,并在红线下用红笔写”术后医嘱””分娩后医嘱””转入医嘱”等。


⑤医嘱处理原则和注意事项

a.先执行,后转抄。

b.先急后缓。

c.先临时后长期。应先处理即刻执行的医嘱。

d.对有疑问的医嘱,必须核对清楚后在执行。

e.医嘱不得涂改,需要取消时,用红色钢笔标注”取消”字样并签名。

f.医嘱必须经医师签名后才有效。医生在一般情况下不得下达口头医嘱。抢救、予术过程中需要向护士下达口头医嘱时,护士应将医嘱复述一遍,双方确认无误后方可执行。

g.凡需要下一班执行的临时医嘱和临时备用医嘱要交班,并在交班记录上注明。

h.医嘱执行者须在医嘱单上签全名。

i.严格执行查对制度。每班小查对,每日查对,每周总查对,查对后签名,记录查对时间。


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.特别护理记录单
特别护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重、大手术后或接受特殊治疗须严密观察病情的患者所做的客观记录,目的是及时了解病人病情变化,观察治疗或抢救后的效果。

(1)记录内容:包括病人的一般情况,病人生命体征、意识水平、出入液量、病情动态变化、护理措施、用药情况、治疗护理效果等。

(2)记录方法及要求


①用蓝钢笔填写眉栏各项及页码。


②日间,即早7时到晚19时用蓝钢笔记录:夜间,即晚19时起到次晨7时刚红钢笔记录。


③记录应及时准确。抢救记录应包括病人到达的时间、医生到达的时间、抢救措施落实的时间、病情变化的时间,记录时间应当具体到分钟。因抢救病人未能及时记录的,应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容。


④每12小时、24小时就病人的总入量、总出量、病情、治疗护理做小结或总结(出入量记录在体温单上)。


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.病室报告
是由值班护士针对值班期间病室情况及病人病情动态变化等所书写的书面交班报告。病室交班报告一般应由主班护士书写。

(1)书写要求


①应在全面了解病人情况和病情动态的基础上,由值班护士书写,应于交班前完成。


②要使用医学术语,叙述应简明、扼要,重点突出,准确真实。


③白天用蓝钢笔、夜班用红钢笔书写,并签全名。


④对新入院、转入、手术、分娩及危重病人,应在诊断栏目下分别用红笔注明”新””转入””手术””分娩”,危重病人应用红色标记”*“表示。

(2)书写顺序


①眉栏填写:用蓝钢笔填写眉栏各项。


②书写交班报告顺序按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、危重等顺序逐项书写。

(3)交班内容


①病人出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩等,应写明床号、姓名、诊断和时间。


②病危、病重等病人,应交代人数、床号、姓名。


③特殊交班情况应简明扼要。

护士资格考点精讲-第一章 基护 十四、病情观察和危重病人的抢救
护士资格考点精讲-第一章 基护 十六、医疗和护理文件的书写