15种累及骨骼与皮肤综合征

多种疾病不仅累及骨骼而且累及皮肤。骨和皮肤结构有共同的胚胎起源,并且在细胞分化早期发生的遗传缺陷可能导致两个器官系统疾病。或者,骨和皮肤疾病可由参与指导或控制两种系统的基因缺陷引起。许多累及骨骼和皮肤的疾病可以表现为不典型的影像学表现或类似恶性骨骼病变改变。在遇到这样的疾病时,影像医师熟悉疾病的两个方面并通过寻找相关的皮肤表现来做出确定的诊断可以极大地有益于患者。类似地,临床医生通过皮肤损伤应当提示寻找伴随的骨骼病变。通过结合骨骼和皮肤的表现,影像医师和临床医生可以正确诊断许多这些疾病,从而帮助患者避免进一步的非特异性侵入性检查和更早的进行治疗。

一、痣样基底细胞癌综合征 (Nevoid BCC syndrome)

是常染色体显性遗传病。见于20多岁年轻人,全身任何部位可见几个至上百个皮肤样颜色、粉红色或棕褐色圆顶状丘疹,可能类似于良性的痣。近85%患者显示手掌及足底的小凹,因角质层发生无症状浅表性压迫缺损引起。

最常见的影像学特征为牙源性角化囊肿,或者牙源性角化囊性瘤,见于大约75%患者。有侵袭性;刮除术后复发率高达50%。单一或多发的骨的囊性病灶,发生于上颌骨的比下颌骨更加常见。其他骨骼表现包括偶发肋骨畸形(叉状[26%],肋骨融合,肋骨发育不全,或者八字肋)。大脑镰早期钙化见于65%的患者。

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图 1.痣样基底细胞癌综合征儿童患者。照片显示患者颈部数以百计光滑的、色素过度沉着的斑丘疹。这些病变在临床上类似良性的痣,而不是无症状的BCCs典型的溃烂丘疹和斑块。

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图2。痣样基底细胞癌综合征患者手掌凹点。照片显示手掌多发点状凹陷(箭头)。

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图3。痣样基底细胞癌综合征患者牙源性角化囊肿(牙源性角化囊性肿瘤)。CT轴位增强图像显示右侧下颌角圆形膨胀性病灶。

二、麦-奥二氏综合征/纤维性骨营养不良综合征(Cune-Albright Syndrome)

是非遗传性斑痣性错构瘤病,主要见于女性,以多发性骨纤维结构发育不良、牛奶咖啡斑、内分泌腺功能失调三联征为特点。

儿童时期,骨纤维结构发育不良表现,通常累及颅骨和面部(50%的患者),盆腔,股骨和胫骨。病变通常从骨髓扩展至皮层,不规则增大,引起多囊、多房的表现。X线及CT通畅表现骨髓磨玻璃样溶解区域伴有较薄的骨皮层与扇形状的骨内膜;然而,影像表现或许差别很大,包括硬化或囊性改变。特征性的后遗症为股骨牧羊杖样畸形,这会导致多发性骨皮质微小骨折。已经有报道4%的病例中有骨肉瘤,为骨肉瘤在孤立的单骨性纤维发育不良的发病率的八倍。纤维发育不良也可能侵犯神经结构。

特征性的皮肤的病变是大的牛奶咖啡斑,表现为大的褐色斑块,边缘呈不规则的锯齿状,且牛奶咖啡斑沿着外胚层迁移的胚胎线–Blaschko线分布。病变往往为单侧的,出现于骨骼病变的同侧,一般不跨中线。最常在腰骶部及臀部发现。McCune-AlbrightSyndrome牛奶咖啡斑不应该与NF-1中牛奶咖啡斑相混淆,因为前者数量较少,体积更大、颜色更深。

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图4. McCune-Albrightsyndrome患者多发性骨纤维结构发育不良。骨盆及髋关节X线正位片显示膨胀性溶骨性病变伴有毛玻璃样基质,骨盆及股骨近端变形,形成典型的牧羊杖样表现。

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图5. McCune-Albrightsyndrome患者牛奶咖啡斑。照片显示躯干上特征性锯齿样边缘的大的棕褐色斑。注意腹部病变不会跨越中线。

三、神经纤维瘤Ⅰ型(Neurofibromatosis Type 1)

NF-1的临床诊断正式标准包括牛奶咖啡斑,腋窝和腹股沟斑点,神经纤维瘤和特有的骨骼病变。

NF-1首要皮肤征象通常为牛奶咖啡斑,表现为褐色或浅棕色卵圆形性斑疹及斑点。边界虽然不规则,但是往往不如McCune-Albrightsyndrome中牛奶咖啡斑的边界更加参差不齐,有时也被称为“coast-of-California“边界。牛奶咖啡斑随机分布,且往往在出生时出现,在1-2岁时数量增加。在一些没有NF-1个体能够发现少数牛奶咖啡斑;因此,美国国立卫生研究院的标准要求阈值为6个牛奶咖啡斑。另一个皮肤迹象,通常出现在3-5岁之间的擦烂的斑点(Crowesign 克罗征),最常累及到腋窝和腹股沟区。Lisch结节或者无症状黑素细胞虹膜错构瘤为NF-1所特有,通常发生于5岁至10岁之间。

神经纤维瘤–雪旺细胞,成纤维细胞、嗜神经细胞和肥大细胞良性混合物—特有的疾病特征。它们的表现或许多样,包括皮肤神经纤维瘤的软的肉质结节、皮下固定的韧性结节、各种大量典型的丛状神经纤维瘤。丛状神经纤维瘤发生于30%的NF-1型患者,在4-5岁时开始被注意到,在触诊时有特征性的“袋蠕虫”感觉。神经纤维瘤起源于多个神经束,他们可以大规模地生长到周围组织结构,包括肌肉,骨骼以及内部器官。10%的病例,转变成侵袭性恶性周围神经鞘瘤(神经纤维肉瘤)。

NF-1骨骼表现包括骨骼发育不良与假性关节病。骨骼的病变通常在1岁时出现。患者或许表现为脊柱后侧凸—最常见的表现,或者身材矮小。蝶骨大翼发育不良亦具有特征性。假性关节病,或者骨折不愈合是罕见的,但是十分特异性的表现。影响胫骨和腓骨者,通常在婴儿时期弯曲,进行性变薄以及病理性骨折,有研究报道在16%的患者需要截肢。鉴于这些特征性骨骼的表现可能早于神经纤维瘤的出现,放射科医师或许会有首先提出诊断的机会。

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图 6. NF-1皮肤表现。照片上右侧腋窝区显示多发肉样丘疹(皮肤神经纤维瘤)(n),右上肢棕色斑(牛奶咖啡斑)(c),以及腋前区多发小(1-2mm)棕色斑(“克罗征”)(箭头)。

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图7. NF-1骨骼表现。下肢正位片显示腓骨干中间假关节(箭),除此之外胫骨近端显示两透亮病变(箭头)。病变没有活检,其最有可能代表毗邻的神经纤维瘤或非骨化纤维瘤的压迫侵蚀,这两种肿瘤都发发生在NF-1。

四、结节性硬化(Tuberous Sclerosis)

结节性硬化为常染色体显性疾病,以器官发生错构瘤为特征,包括脑、心脏、皮肤、眼睛、肾脏、肺及肝脏。

结节性硬化神经皮肤表现:90%患有大脑疾病,90%患有皮肤病灶。结节性硬化皮肤病灶包括“灰叶”斑,“鲨鱼皮斑”,面部纤维血管瘤,与甲周纤维瘤。最具有特征性的为灰叶白斑。典型的形状类似灰叶,发生于躯干及下肢,病变通常在出生时出现,存留一生。鲨鱼皮斑特征代表相连接的痣(胶原瘤),表现为不规则形状皮肤色或棕色软斑,最常见于儿童时期的躯干后部或臀部。面部纤维血管瘤,之前误称为“皮脂腺瘤”,为错构瘤,见于80%的患者。通常在儿童早期时期表现为红色至红棕色丘疹就,均匀分布在面部颧骨区,久而久之有增大及数量增加的趋势。另一类型错构瘤,甲周纤维瘤能够在青春期及成年人发生,通常累及脚趾。

通常忽略的结节性硬化特征是其累及骨骼。构成诊断标准为唯一的骨骼病变是骨囊肿。2/3的患者可以发现骨囊肿,经常在手的指骨,能被误认为是伯克氏病或者神经纤维瘤病。然而,结节性硬化最常见的骨骼表现是片状高密度硬化,最常见于盆腔,椎体以及神经孔。放射科医师必须注意结节性硬化的囊性和硬化性表现,以免在有肿瘤病史的患者中误诊为溶骨性或成骨性转移。模棱两可的病变要通过骨显像与磁共振检查进一步定性。

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图8. 结节性硬化的皮肤表现。图片显示骶骨肉色斑块伴有滤泡突起代表结缔组织痣(鲨鱼皮斑)(s)注意分散的较小结缔组织痣环绕中心较大的病变。右臀部见低色素斑块(白色页斑)(a)。

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图9.结节性硬化面部纤维血管瘤。图片显示多发联合的棕红色丘疹对称性分布于鼻,面颊及下巴,组织学上为纤维血管瘤。

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图10.结节性硬化患者骨硬化性病变。轴位CT图像显示神经孔致密硬化,之一表现引起对转移的顾虑。但是此部位的骨显像没有异常摄取。左侧肾脏见一大的囊性肿块(*),这一发现后来证实为肾脏嫌色细胞癌。

五、指甲-髌骨综合征(Nail-patellasyndrome)

是常染色体显性疾病,由LMX1B基因突变引起。这一基因编码转录因子,对于肾脏和肢体发育非常重要,尤其在胚胎学上背侧肢体结构包括甲与髌骨。

名词指甲髌骨综合征区分出了最常见累及的结构:甲(包括手指指甲[98%])与髌骨(74%)。根据疾病的严重程度,指甲可能缺失、发育不全或者分裂,或者表现为triangularlunula(在创伤中缺失,为特有的表现)。(21没翻译)绝大多数个体表现为拇指发育不全。另一特有的征象,手指远端指间关节背侧皮肤可能缺乏皱褶。髌骨缺失或发育不全;如果存在,在屈膝时往往而向侧方半脱位,使膝关节呈“正方形”(“squared”)外观。这种膝关节异常导致关节不稳定,活动受限,疼痛和关节炎。应该注意髌骨发育不全能够在一系列症候群中见到,而并非甲-髌综合症。

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图11.指甲髌骨综合征。(a)图片显示拇指指甲发育不全,注意到在指甲的尺侧更为严重。(b)图片显示弧形影顶端变尖以及远端指间关节缺乏皮肤皱褶(*),两者均为指甲髌骨综合症特有表现。

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图12. 指甲髌骨综合征患者髂骨角。骨盆X线正位片显示双侧锥形突起(箭头),从髂骨翼突出至后侧面。

六、SAPHO综合症

无菌性骨关节炎伴相关性皮肤异常、原发性掌跖脓疱病、严重痤疮。这一缩写囊括了50个相似的原发疾病。SAPHO综合症被认为是源于敏感个体在基因层面对于丙酸杆菌属痤疮放大的免疫应答,厌氧菌通常在痤疮病变中发现;在一些病例,然而,骨关节培养菌为阴性。

SAPHO综合症能出现于任何年龄,表现为慢性复发-缓解的病程。患者表现为疼痛,水肿和运动受限,尤其更常见于前胸壁。这些症状或许可以伴随着发热,尽管血沉和C反应蛋白水平上升,其他实验室检查结果往往正常。一半多的患者表现为掌跖脓疱病,表现局限于手掌或脚底的黄色脓包和囊泡。不大常见的是,患者患有急性严重的痤疮发作,可能表现为面部,背部和胸壁的强炎症性的,触痛的溃疡结节或表面有硬壳出血斑块突然的爆发。皮肤表现可能出现在骨骼迹象之前、之间或之后,了解患者病史是必不可少的。

骨骼疾病的分布依赖于年龄。在成年人,SAPHO综合症骨肥厚倾向于累及中轴颅骨和前胸壁,尤其是胸锁关节,往往累及锁骨向中间侧进展。脊椎受累往往是多个椎体以及可能包括椎间盘炎(误认为感染),硬化和膨大(误诊为paget病),不对称性脊椎旁大量钙化与骶髂关节炎(误诊为牛皮癣关节炎),和塌陷性骨质溶解。在儿童和成年人,然而,SAPHO综合症更加常累及长骨干骺端和锁骨。这种情况下往往称为慢性复发性多灶性骨髓炎(CRMO),尽管这是一个令人误解的解释名词,因为CRMO是炎性,并非感染,并且并非为慢性,复发性或者多灶性的。CRMO病灶表现为骨质溶解,骨膜炎和骨质膨大的骨质硬化的联合。

SAPHO综合征皮质炎症引起骨肥厚,影像学表现为骨皮质及骨膜增厚;骨髓炎引起骨炎,表现为骨小梁的改变。超过90%的患者病灶有时伴随邻近的炎性关节炎,包括可能的起止点炎和关节僵硬。骨显像对于诊断十分有用;胸锁关节胸骨柄区放射性示踪剂较强的摄取形成特征性的“公牛头征”,胸锁关节类似于“角”,胸骨柄代表“头颅”。MR成像或许帮助发现其他的无症状的病灶。因为全身骨显像和MR成像是发现无症状病灶的最佳方法,当考虑到SAPHO的诊断时,放射科医师应该推荐这些检查,因为发现类似公牛头征这样的征象,能够增加对于这一难以捉摸疾病的诊断信心。

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图13.SAPHO综合征典型痤疮病变。图片显示面部红色斑丘疹与溃疡性斑块伴有出血痂,为典型的聚合性爆发性痤疮。注意耳朵和脖子上长出的脓疱。

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图14.年轻男性SAPHO综合征的变种CRMO患者,伴有痤疮与胫骨疼痛。膝关节X线正位片显示胫骨近端混合溶骨性病变伴有周围骨质硬化以及骨内膜增厚。这一表现与骨化性纤维瘤相一致;然而诊断无法解释疼痛的表现。骨显像所见提示SAPHO综合征。患者进行了类固醇治疗,症状缓解。

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图15.SAPHO综合征患者公牛头征。二维T99亚甲基二磷酸盐骨显像显示胸骨柄及胸锁关节活跃性增加。

七、结节病(sarcoidosis

结节病是多系统肉芽肿疾病,好发于肺、淋巴结、皮肤以及眼。常见于青中年,尤其以女性和非洲裔美国人。结节病被认为在暴露于未知的环境因素的遗传易感个体出现。鉴于其变化多端的特征,结节病很难诊断,需要结合临床与影像学表现。组织病理学证实的非干酪样上皮样肉芽肿,在所有的器官中都相同的。

25%的患者表现出皮肤的异常,也可为结节病特异性的表现(由非干酪样坏死性肉芽肿构成)或者非特异性表现。最常见的非特异性的表现是结节性红斑,由软的、红斑样结节构成,分布于小腿的前表面,组织学证实为非肉芽肿性脂膜炎。毗邻关节往往疼痛、肿胀。病灶通常在6-8周后消失,复发少见。

一般地,慢性结节病与更与特异性肉状瘤病灶相关。最常见的典型的表现为无症状粉黄色或红棕色丘疹和斑块,与之前的创伤性部位一样好发于面部和颈后部。玻片压诊法,病灶表现为特征性“苹果冻”颜色。另一个特异性病变特征性的形态是冻疮样狼疮,表现为红褐色紫罗兰色的丘疹和斑块,分布于鼻翼、脸颊、耳垂、手指和脚趾。冻疮样狼疮与肺纤维化相关,受累的指头与趾骨的溶骨性病变相关。

发现骨肉样瘤病高达13%,预示着长期的更加不良的预后。他发生在骨髓的肉芽肿,侵及骨皮质,造成骨破坏或反应性骨硬化。肉芽肿也可见于滑膜,引起滑膜炎和骨质破坏。骨骼病灶通常伴有皮肤的表现,然而,有时候骨骼病变可能是最早的表现形式。位于手与脚病灶常常为溶骨性皮质病变,典型者伴有的花环状的表现。

累及更大骨骼的肉样瘤病更加少见,或许不能在骨显像或X线摄影发现。病变或许在X线摄影表现为局灶溶骨性或硬化性病变。MR成像或许显示出大小不等病灶,通常T1WI呈低信号,T2WI呈高信号,有时出现对比增强。骨髓病变包含脂肪信号的区域,许能够帮助区分肉状瘤病和转移。

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图 16.结节病患者斑块。图片显示特征性的躯干棕红色斑块。病变为结节病特有,组织学检查显示有非干酪样肉芽肿构成。

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图 17.结节病患者狼疮性冻疮。图片显示鼻尖、鼻翼缘和嘴唇上皮肤轻微红色斑丘疹。狼疮性冻疮也是肉状瘤病特有的病变。

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图 18. 结节病骨骼。校准后的脚X线正位片显示囊性病变,尤其是在第一与五跖骨和第一个趾骨近端和远端(箭头)。这些病变中,仅累及第一趾骨头的有花环状外观。

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图19. 结节病骨骼。左手X线正位片显示典型的花环状囊性病变,尤其在第二、三中节指骨及第二末节指骨。也可见到相关软组织水肿。

八、朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LCH)

朗格汉斯细胞组织细胞增生症是指发生于儿童的一个重要疾病谱,特征为朗格汉斯细胞的渗透到一个或多个器官。嗜酸性肉芽肿病(占有儿童LCH的80%),往往是良性的局灶性骨质受累。

LCH能累及几乎所有骨质。在儿童,颅骨多达一半的LCH患者有皮肤表现。最常累及的部位是头皮,红斑丘疹和斑块弥漫性分布于头皮,成为侵蚀和发展为浆液性或出血性的外壳。其他类似的侵及区域包括面部的鼻旁、耳前区以及弯曲的区部位。这些病变常常伴有瘀点、紫癜,主要是帮助区分脂溢性皮炎与LCH关键表现。不常见的,LCH表现为离散红斑的或紫罗兰色的结节,可能形成溃疡,或许作为鳞片状红斑爆发,误诊为玫瑰糠疹或银屑病。确诊需要皮肤活检。

颅骨最容易受累(40%)。多达1/3病例累及长骨,主要在骨干。根据病变部位及时期的不同,病变表现多样。在常规的X线摄影,病变或许最初的时候表现为溶骨性、侵袭性,确诊较难,因此与尤文肉瘤、感染较难鉴别。在长骨,病变可能治愈并稳定在硬化状态,或者病变进展并发展为骨内膜扇形边缘、侵袭性骨膜反应以及相关性软组织肿块。平坦骨骼的病变通常为良性病变。在椎骨,LCH好发于椎体后部,随后椎体压缩成为特征性的“扁平椎”。应该建议LCH的患者行骨骼的检查或骨扫描,因为对于局灶LCH与散在LCH治疗,从手术刮除术到放疗或化疗到最终自发消退,会大不相同。

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图 20.儿童患者LCH。图片显示在头皮上和耳朵弥漫性分布的融合的淡红色丘疹伴有结痂。外周的瘀点(箭头)是十分明显的。

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图 21.LCH骨骼表现。左侧髋关节X线正位片显示左侧坐骨支下方不规则囊性病变。

九、牛皮癣关节炎

牛皮癣关节炎是原因不明的自身免疫性疾病,累及关节以及肌腱和韧带。为血清反应阴性的脊椎关节炎,在骶髂关节炎及累及脊髓的患者的HLA-B27等位基因环状,有特别高的患病率。5%至42%的牛皮癣患者发展为关节炎。虽然皮肤病常常先于关节疾病,相反的情况也可能发生。

绝大多数牛皮癣关节炎患者表现为斑块状银屑病,特点是厚,边界锐利的红色斑块伴有厚的、白色的壳。不常见的是,这些病人可能有其他形式的牛皮癣(有斑点的、脓疱、红皮病型)。凹陷甲,溶骨性改变以及其他异常在牛皮癣关节炎比单单有皮肤表现患者发生更加频繁。

近40% 的患者,X线摄影证实发现关节变化。不像类风湿性关节炎,关节受累常常为非对称性,少关节型(累及关节少),最常累及手(尤其远端指间关节),其次为脚(尤其是大脚趾的关节),骶髂关节,脊椎。在骨骼周围,骨质破坏与骨质增生并存的变化是一个特征性的表现,包括手指指炎(“香肠指”);起止点炎(尤其在跟骨);关节腔显著性狭窄,有时伴有关节僵硬;骨质增生,包括关节周围绒毛状改变,轴骨膜炎;骨质溶解,包括“杯中铅笔”畸形与肢端骨质溶解。在中轴骨,骶髂关节的受累往往是非对称性的。患者可能表现为下胸椎及上腰椎脊椎旁韧带骨化,与强直性脊椎炎相比较,韧带骨化更加不对称、更多、更加不连续的,并不总是附着于椎体边缘。还可以出现骨关节强直,韧带钙化以及寰枢椎半脱位。

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图 22. 慢性斑块性银屑病。图片显示躯干和下肢多发对称性、弥漫性分布的边界清楚的红色斑丘疹及斑块伴有白色鳞屑。

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图 23. 银屑病患者指甲凹陷。图片显示指甲上多发点状凹陷(窝)。

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图 24. 手的银屑病关节炎。校准后的X线正位片显示骨质破坏包绕左侧第三近端指间关节和多个远端指间关节。左右侧第三远端指间关节开始呈现杯中铅笔结构,然而左侧第二远端指间关节间隙正在发生关节僵硬。部分覆盖的软组织肿胀。

十、反应性关节炎

反应性关节炎是一种感染后外周关节炎,与尿道炎、宫颈炎、结膜炎或葡萄膜炎以及特征性皮肤病变相关。在泌尿生殖道或胃肠道感染几周内发生反应性关节炎。微生物抗原被认为是进入滑膜触发后产生的局部炎症反应。关节炎通常是自限性的、不对称性的,单发或者少关节型并且常常累及下肢与骶髂关节。如银屑病关节炎,反应性关节炎为血清反应阴性的脊椎关节炎;HLA-B27阳性预示着疾病更加倾向于慢性。

反应性关节炎的皮肤表现在临床上与组织学上与脓疱性银屑病类似。多发一半患者发生阴茎环状龟头炎或溃疡性外阴炎,特点是形成脓疱、囊泡和侵蚀。不常见的为手掌与脚底过度角化的及脓疱病变,这种被称为脓溢性皮肤角化病。

骨骼表现往往在尿道和眼部炎症已经消退后出现。再者,表现类似牛皮癣,不同于牛皮癣的主要在于它们好发于下肢,综合感染与尿道或眼部的异常的病史一起,有助于解决重要皮肤病学和放射学方面与牛皮癣的重叠。

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图 25. 反应性关节炎患者环状龟头炎。图片显示阴茎和龟头多发鳞状丘疹合并至白斑。注意龟头表面受到侵蚀(箭头)。

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图 26. 反应性关节炎患者脓溢性皮肤角化病。图片显示界线清晰的鳞片状丘疹合并到斑块(箭头)。

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图 27. 大脚趾的反应性关节炎。X线正位片显示绒毛状骨膜炎,以及近端趾骨头和远端趾骨基底部骨侵蚀,产生杯中铅笔结构。

十一、全身致密性骨炎 (Buschke-Ollendorff Syndrome)

全身致密性骨炎是以多发性骨岛或内生骨疣为主要表现的疾病。最常累及手,脚,长骨骨骺或干骺端以及骨盆。其病变可能不会发展到童年之后。全身致密性骨炎与某些皮肤病变共存时称为Buschke-Ollendorff综合征。这一常染色体显性疾病像TGF-β一样由LEMD3基因突变影响骨形成蛋白信号传导通路引起,这种变化与形成皮肤的弹力蛋白相关。基因突变的影响不是完全的,并且是多变的;因此,患者仅仅在皮肤及骨骼存在病变。

Buschke-Ollendorff综合征骨岛或许与其它形式的骨硬化并存;平滑的骨皮质增生,或者肢骨纹状肥大。这些病变常常不对称,限定在一个特定的生骨节。不清楚为什么一些Buschke-Ollendorff综合征患者仅仅表现为全身致密性骨炎,然而其他表现为肢骨纹状肥大。Buschke-Ollendorff综合征特征性的皮肤病变,称为播散性豆状皮肤纤维瘤病,往往出现在儿童,在1岁以内。患者通常表现出无症状性肉色黄色的皮肤丘疹或者黑色的1分硬币样斑块对称性分布于臀部,躯干、手臂和皮肤褶皱处。组织学上,病变主要由异常的弹性蛋白或异常的胶原蛋白中的结缔组织痣构成

Buschke-Ollendorff 综合征通常被认为是一种良性的疾病,大多数症状与关节疼痛或僵硬相关。然而,肢骨纹状肥大变异的患者或许会遭受肢骨纹状肥大的并发症,包括挛缩、畸形、肌肉萎缩、硬皮病、血管病变、水肿。

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图 28. 全身致密性骨炎。膝关节X线正位片显示股骨远端和胫骨近端干骺端多发局灶性骨质硬化。

十二、ChondrodysplasiaPunctata and Conradi-Hünermann-Happle Syndrome

以软骨内成骨区异常钙化为特征。放射学检查可见在正常的骨骺骨化之前的骺软骨内“骨骺点彩”。除了点彩这一名子,这一综合症也有鳞片状角化过度或鱼鳞癣的表现(不加夸张地,鱼鳞)。

对于胚胎性信号蛋白音猬因子的正常功能,胆固醇是必须的。因此,CDPX2的患者也显示骨结构的异常,包括脊柱侧弯、驼背等。同样认为皮肤表现是由于缺乏固醇类物质或者有毒物质积聚过多。患者出生时最常见的表现为先天性鱼鳞病样红斑,沿着Blaschko线过度角化范围的全身性的羽毛状特征的红斑。在过去的几周乃至几个月,最初的角化过度的皮肤褪去,残留排列规则的线样、漩涡样条纹,毛囊性皮肤萎缩,异常色素沉着。头发可能粗糙、没有光泽,表现为斑片状瘢痕性脱发。甲的表现为扁平和分裂。

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图 29. Buschke-Ollendorffsyndrome患者播散性豆状皮肤纤维瘤病。图片显示手臂腹侧多发小而光滑的皮肤颜色样丘疹(箭)。

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图 30. 婴儿点状软骨发育不良。下肢X线正位片显示骨骼和胫骨骨骺点状钙化(箭)

十三、条纹状骨病戈尔茨综合征(OsteopathiaStriata and Goltz Syndrome )

皮肤异色伴有局部发育不良、并指、牙齿异常,条纹状骨病是指长骨干骺端垂直状条纹,常常双侧对称性的,不侵犯椎骨及其髂骨。构成了Goltz Syndrome或局灶性真皮发育不全的典型的放射学表现。局灶性真皮发育不全是X连锁显性结缔组织遗传性皮肤病,由PORCN基因缺陷引起,PORCN编码参与Wnt信号通路发育的关键蛋白质。

除了条纹状骨病,骨骼缺损是常见的,主要累及手和脚(60%),包括分裂手和分裂脚,指弯曲,少指畸形,多指趾畸形及并指。也能见到局部非对称性发育不全、脊柱裂、脊柱侧弯、肋骨和锁骨的异常、身材矮小、全身性骨质减少。

皮肤表现,往往在出生时,具有高度特异性,通常为诊断的关键。最常见的特征性表现为非对称性的萎缩线性条纹,可能为红斑、色素过度沉着或色素减少,常常伴随毛细血管扩张。这些病变可能会溃烂或表面侵蚀,如其他X染色体相关性疾病,也常见到红黄色软结节呈线性分布,为通过发育不全真皮的脂肪疝—因此称之为“局灶性真皮发育不全”。这些病变可能出现与儿童时期的任何时间,最常见于肘前和腘窝。

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图 31. Conradi-Hünermann-Happlesyndrome患者先天性鱼鳞癣红皮病。图片显示红斑的背景特征性羽毛状鳞状物。

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图 32.条纹状骨病胫骨近端X线正位片显示线性条纹平行于骨的长轴。

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图 33.局灶性皮肤发育不全 (Goltzsyndrome)。图片显示在线性Blaschko模式萎缩性白色和红斑的斑块。

十四、马富西综合征(Maffucci syndrome)

Maffucci syndrome是一个多发性软骨发育不良伴有附加的多发血管畸形的变异。它似乎是在早期中胚层发育不良中偶尔出现,没有遗传或基因的原因。患者可能在出生时无症状,直到青春期骨骼或皮肤病变处于进展期,才会引起临床注意。内生软骨瘤为骨骼中永久存在的软骨,由软骨骨化形成。类似于孤立的内生软骨瘤,Maffuccisyndrome内生软骨瘤生长不对称,主要位于长骨的干骺端,掌骨和手指指骨为最常见的部位。指骨内生软骨瘤为呈良性表现,射线可透过伴有骨皮质变薄以及骨内膜呈扇形边缘,然而掌骨外的病变总是含有软骨样基质伴有典型的环弧形钙化。病变通常表现为无痛肿胀,但可由于骨折、肢体长度差异、显著畸形、关节受限或关节炎而复杂化。骨骼的表现在青春期后稳定。

皮肤的血管病变常常与骨骼的病变分布相平行。主要在远端肢体产生多发结节样蓝色或皮肤色静脉畸形。在常规放射线摄影,这些畸形往往会显示为静脉石;事实上,X线片发现手的静脉石与内生软骨瘤并存,为Maffuccisyndrome的典型表现。淋巴管瘤可表现为手背和脚背肿胀,一般少见。血管性畸形也可能形成于粘膜表面。

Maffucci syndrome与增加恶性变的发生率相关。与孤立内生软骨瘤,或者甚至骨软骨瘤病相比较,Maffuccisyndrome内生软骨瘤有更高的恶变率。其他恶性肿瘤中胚层软组织也能够恶变,这都归因于中胚层发育不良,假定的引起Maffucci syndrom的原因。新的疼痛或增大的病变,应该提高向肉瘤转化的怀疑。考虑到疾病的罕见,估计的内生软骨瘤或一个更加致命的软组织肿瘤恶变的发生率从15%到近100%。考虑到Maffucci syndrome骨与软组织恶性肿瘤的高发病率,放射科医师应该注意到Maffucci syndrome患者需要终身密切随访。

15种累及骨骼与皮肤综合征
图 34. Maffuccisyndrome患者多发性血管畸形和残疾。图片显示左侧腕关节,手掌和手指多个蓝色的皮下和皮肤结节,代表静脉畸形以及导致手的严重残疾,以及指甲营养不良。右手(左上)显示皮肤颜色样肿胀的手指,这一发现与淋巴管畸形临床诊断一致。

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图 35. Maffuccisyndrome早期患者多发血管畸形。手的T2WI冠状位三维重建图显示多发血管畸形。在临床检查,确定这些表现为各种静脉与淋巴管畸形。

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图 36. Maffuccisyndrome 手X线正位片显示第三个近节指骨的内生软骨瘤(箭头),同时伴有多发静脉石(箭头)以及软组织肿胀区(*),这一发现表示血管瘤。


十五、哥尔罕综合症(Gorham Syndrome

在Gorham Syndrome淋巴管瘤组织侵袭性非肿瘤性增生引起大量骨质溶解。局灶性水肿代表皮肤淋巴管畸形或许在儿童时期更加明显,预示着溶骨进程的开始。

Gorham Syndrome能够累及骨骼的任何部分,而肩关节、骨盆以及长骨为最常累及的部位。骨质溶解往往发生于单个骨或者一组骨,单个骨内播散而不累及关节囊。在早期,这种疾病会出现类似放射学骨质疏松症。随着病情的发展,皮质吸收的增加,逐渐减少的骨质碎片最终被吸收。可能发生相关的骨折,累及脊柱能导致椎体不稳与脊髓受累。如果胸廓受累,可能会产生乳糜胸,这与显著的死亡率相关。Gorham Syndrome以骨质溶解为特征,然而Klippel-Trenaunay-Webersyndrome是以骨肥大为特征。骨质溶解的鉴别诊断很广泛,包括感染、创伤、肿瘤、痛风、硬皮病。然而,当骨质溶解与血管瘤组织相关,放射科医师应该考虑Gorham Syndrome的可能性。

15种累及骨骼与皮肤综合征
图37. Gorham syndrome儿童淋巴管畸形。图片显示在颈部及肩膀大的皮下肿胀伴有浅蓝色。这一发现显示大的囊状淋巴管畸形,Gorham syndrome典型表现。

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图 38. Gorham syndrome患者骨质溶解。股骨侧位显示近端及中间桡骨连续渐进性骨质溶解

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图 39. Gorham syndrome患者淋巴管畸形,有右侧乳糜胸复发的病史,冠状位反转回复MR成像显示左侧腋窝大淋巴管畸形,同时伴有肱部(箭头)以及胸椎(箭)多发富含液体的囊。垂直线=伪影。

外伤后发现的肺内实变影
Hoffa’s髌下脂肪垫撞击综合症1例MR影像表现