外伤后发现的肺内实变影

临床病史

患者女,36岁,以“意外高处坠落后头面部流血,右前臂疼痛畸形6小时”为主诉入院。入院急查右前臂X线及颅脑CT示右尺桡骨多发骨折、颅面骨多发骨折。查肋骨CT重建示右侧4-6肋骨骨折,并发现左肺下叶实变影。行血常规检查(如图1)。肿瘤标志物检查:CEA、CYFRA21-1、NSE各项值均为正常范围。行胸部CT增强检查(如图平扫肺窗2-3;纵隔窗4-7,CT制约49HU;增强动脉期8-11,CT值约111HU;静脉期12-15,CT值约100HU)。

影像表现及手术

患者入院后行增强CT检查示左肺下叶支气管狭窄,左肺下叶不张,边界清晰锐利,其内密度欠均匀,增强扫描病灶呈边缘明显强化及血管强化,近支气管周围病灶呈轻度强化。为明确病变性质,行CT引导下穿刺活检,病理结果:腺样囊性癌(↓)。

后患者行左肺下叶切除术,术中见肿瘤位于左肺下叶背段近肺门处,质硬,沿下叶支气管向左主支气管蔓延,胸膜表面未见胸膜凹陷及皱缩。术后病理大体检查:肿物约4.52.42.6cm,切面灰白,质略脆,与肺组织及支气管壁界限不清,断端处可见支气管样结构,外径1.5cm,管壁局部增厚至0.8cm。与肿物邻近处部分区域肺组织呈多囊状,大小约4.02.02.5cm,内含黄褐色粘稠物;病理诊断:腺样囊性癌(↓)。

病例讨论

腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma,ACC)是起源于腺导管的肌上皮或腺上皮细胞的一类肿瘤,多发生于唾液腺,少数可发生在颌骨、皮肤、乳腺及泪腺。发生于气管/支气管者少见。气管/支气管ACC是起源于气管、支气管黏膜下腺体的唾液腺型肿瘤,约占肺部肿瘤的0.04%~0.2%,占气管肿瘤的30%-40%。WHO在2004年的肺及胸膜肿瘤病理分类中将唾液腺型癌分为腺样囊性癌(ACC)、黏液表皮样癌、上皮一肌上皮癌三类,均为低度恶性肿瘤.其中ACC发病率最高。本病男女发病比例基本相等,可发生于任何年龄,40-50岁为发病高峰期。

气管/支气管ACC多发生于主气管及主支气管,约占85.9%;在气管侧壁及后壁等腺体丰富的区域发病率较高。本病形态学及影像学表现多样,根据发病部位分为中央型和周围型;根据生长方式分为腔内肿块型、腔内外肿块型和管壁浸润型。即肿瘤可表现为沿管壁梭状走行的软组织肿块突入腔内或腔内外同时生长,亦可表现为环形浸润气管壁生长致管壁不均匀增厚,亦可穿透气管/支气管软骨壁侵犯周围组织及肺实质,少数可侵犯胸膜或纵隔形成巨大肿块。CT上肿瘤密度较低且均匀,增强后强化程度多不明显,这是因为瘤体内含有导管上皮、肌上皮双层细胞构成的腺体,呈小管状或筛状结构,其中常可见扩张的假囊肿,内含黏液或嗜酸性基底膜样物质,间质内少有血管,易发生黏液样或透明变性。而瘤组织坏死不常见。

气管/支气管ACC主要与气管、支气管来源的其它肿瘤鉴别,如黏液表皮样癌、类癌等。其中黏液表皮样癌多发生于段或段以下支气管,多局限于支气管腔内生长,管壁不增厚,病变内可见钙化,CT增强多表现为明显强化;类癌常合并神经内分泌症状,CT增强表现为明显强化。

本病例应为周围型支气管ACC合并肺不张。患者为37岁女性,无任何临床症状,属偶然发现病变。较大病灶而无临床症状,亦无明显淋巴结转移,应考虑为良性或低度恶性肿瘤。其大体病理沿左肺下叶支气管浸润性生长,管壁局限性增厚,局部见内含粘液的多囊样结构,CT增强可见轻度强化的肿瘤围绕在左肺下叶支气管周围,符合周围型支气管ACC的组织学及影像学表现。

当外伤患者胸部CT检查发现肺内实变时应考虑几种可能:①创伤性湿肺的肺实变,严重的外伤可造成肺内大片实变影,但多为多发的可跨段跨叶发生的边界模糊阴影,而本病例为支气管狭窄所致的肺不张,边界清晰,故排除。②叶内型肺隔离症,多发生于下叶基底段,左肺较右肺多见,隔离的肺组织与支气管不相通,且CT增强可见体循环供血血管,与本病例不符,故排除。③肺癌合并肺不张:支气管ACC引起肺不张时CT平扫表现与肺癌并肺不张相似,但其增强扫描病灶强化程度低,与不张的肺组织对比明显,此与肺癌不符;且支气管ACC为低度恶性肿瘤,淋巴结及远端转移率低,临床表现亦与肺癌不同。

(来源:影像印象微信)

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