心电图基础 03心电图分析步骤

请看下图,当你拿到这份心电图,心里是如何考虑的?




再看下这张图,如何考虑?


第1张图估计很多友友会”犹虑“是什么诊断;而第2张图可以一眼识别是正常心电图,明显的P-QRS-T波。第1张图,大家会盯着宽大畸形的QRS波,而忽视了心电图的分析思路步骤,不知有没有同感。其实不论是简单还是复杂心电图,大家应该有正确的分析思路、步骤。

下面开始新的话题,分析步骤。

分析步骤

要对心电图进行全面系统的分析,同时需考虑患者的临床病史。按照标准化的分析步骤可以鉴别心电图的细微异常。

1. 测定心率。

正常心率范围为 60~100 次 / 分,

心动过缓:≤ 60 次 / 分为;

心动过速:≥ 100 次 / 分为。

可以通过以下两种方法来确定心率:

①数一数心电图上的 QRS 波群乘以 6(因为心电图只记录 10 秒钟)。当心律不齐时首选此种方法。

②利用心电图描记图上的小格:心率 =300÷ 一个 RR 间期内的大格数,若 RR 间期持续在两个大格内,则用小格的数量(一个大格有 5 个小格)来近似计算出心率。

例如:如果 RR 间期在 1~2 个大格之间(即心率为 150~300次 / 分),则每一小格为 150÷5,即 30 次 / 分;如果 RR 间期为 2~3 个大格(即心率为 100~150 次 / 分),则每一小格为 50÷5,即 10 次 / 分;如果 RR 间期为3~4 大格(即心率为 75~100 次 / 分),则每一小格为 25÷5,即 5 次 / 分;如果RR 间期为 4~5 个大格(即心率为 60~75 次 / 分),则每一小格为 15÷5,即 3次 / 分。

更多心率计算法

01

目测法

首先选定两个QRS波的最大的R波S波

① 计算两个QRS波之间包含几个大格

② 用300除两个QRS波之间包含的大格数

③ 除后所得数值即心率的近似值

例如

两个QRS波群之间所含大格子数与心率的关系:1个大格子 心率为300÷1=300

2个大格子 心率为300÷2=150

3个大格子 心率为300÷3=100

4个大格子 心率为300÷4=75

5个大格子 心率为300÷5=60

6个大格子 心率为300÷6=50。

以上用QRS波进行测算心率其实是计算的心室率,即心室每分钟电激动的次数,如果两个P波之间大格数计算的就是心房率。

正常情况下心室率和心房率是一致的。

02

常规计算法

常规心电图一个小格是:0.04s

计算公式:60÷(P-P间隔),即60÷(小格数×0.04)

例如
例1. 成年男性做心电图检查,平均P-P间隔为15小格。其心率为:A.60次/min   B.70次/min   C.80次/min   D.90次/min   E.100次/min

计算公式:60÷(15×0.04)=100

03

窦速与窦缓口决

窦速与窦缓口诀:小三大五窦速缓,三五之间无异变。

(即小于3大格为窦速,大于5大格为窦缓)

注:
以上3种方法主要是心房律或心室律较齐时使用的常用方法,假如遇到窦律不齐、房颤、房室阻滞或其他心室律不齐时,且心电图形记录够长,建议采用“格法”,即5大格为0.04s*5*5=1秒。数6*5大格即6秒内QRS波数再乘以10就是1分钟平均心室率;同理数3*5大格即3秒内QRS数*20就是平均心室率。6*5大格较3*5大格误差小,具体情况具体分析。
 

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2. 确定节律起始部位(主导节律,即确定起始点的发生部位。

主要依据心电图上有无 P 波(Q 波在 QRS 波群之前还是之后)以及 P 波的形态来确定。窦房结起源时,一般情况下,在Ⅰ、Ⅱ、aVF 和 V 4 ~V 6 导联上是正向 P 波(aVR导联倒置)。正常心房搏动方向在上述导联上产生正向波形。若上述导联中任何一个导联上 P 波为负向,则表明搏动方向不正常,不是由窦房结发出,而是由心房的某个部位发出的,因此为房性心律。如果在 QRS 复合波前面无 P 波,则搏动不是由窦房结或心房发出,而是由房室结或房室结合部发出(若 QRS 复合波宽且正常)或者由心室肌发出(若 QRS 复合波宽且形态异常)。

3. 测量节律的规律性

注意观察 RR 间期是有规律的,有规律的不规则(不规则,但是形式通常依据房室传导异常或房室阻滞)或是无规律的不规则(RR 间期无定型)。

4. 评估 P 波的幅度时长形态

5. 确定额平面的电轴(即正常、左偏、右偏或不确定)。

6. 测量 PR 间期、QRS 复合波时长和QT 间期

7. 评估 R 波在心前区的变化。这也是对水平面电轴的评估(即正常、顺时针或逆时针旋转)。

8. 评估 QRS 复合波的时长、幅度及形态

9. 识别有无病理性 Q 波(即时长大于 0.04s)。

10. 评估 ST 段(形态以及有无抬高或压低)以及 J 点的变化。

11. 发现 T 波的异常。

12. 识别有无其他波形(如:U 波,起搏峰,伪影)。


总结:一份心电图拿在手里,建议分析顺序为:”P-QRS-T-U“,也就是心脏心电传导顺序,这样下诊断时才不会漏诊,分析全面。

文章内容图片由天津科技翻译出版有限公司提供,主要来源于:波德瑞德(Podrid)临床心电图解析 · 卷1;主编:菲利普·波德瑞德等;译:郭继鸿等。

心电图基础 02导联系统
心电图基础 04正常波形及间期