心电图基础12 ST段改变机制、心肌缺血

ST段改变机制

实际上,与心内膜下心肌缺血相关的 ST 段下移是因基线水平的 TP 段抬高所致,后者通常是在基线或等电位线。正常情况下,此段应为零电位,因为它代表并无电流活动的 QRS 波群之间的一段时间间隔。心内膜下缺血时,细胞膜的完整性受到破坏以及细胞内钾离子顺着其浓度梯度流漏至细胞外。结果导致心肌细胞的静息膜电位负值变小,甚至变正。而其他部位心肌细胞仍保持正常,即静息膜电位水平仍为 -90mV。由于电流是从阳极流向阴极,因此这一缺血区域就产生了一个从该区域朝向覆盖其上心外膜心肌扩布的电流。其净效应是正电流朝向正对其上的记录电极,后者将出现基线即 TP 段的抬高。当 QRS 波除极时,整个心肌均开始除极,因此 ST 段也将处于零电位或零电压水平。与抬高的 TP 段相比,因而就表现为 ST 段的下移。

当出现透壁性心肌缺血时,如并发 Q 波性心肌梗死,同样心肌细胞膜完整性的破坏以及细胞内钾离子沿着其浓度梯度流漏至细胞外。结果导致受损组织的细胞静息膜电位负值变小,甚至变正。相邻的正常心肌细胞其静息膜电位水平仍为正常的 -90mV。由于电流是从阳极流向阴极,故这一缺血区就产生了一个从该处朝向覆盖正常心肌扩布的电流。因此,该电流朝向背离其上的记录电极。这种情况下,在受损心肌细胞其上的记录导联,其基线电压以及TP 段将变得更负(即将出现 TP 段的下移)。当 QRS 波除极时,整个心肌均开始除极,因此 ST 段也将处于零电位或零电压水平。与下移的 TP 段相比,因而就表现为 ST 段的抬高。

心 肌 缺 血

心肌缺血(不管其病因)是通过存在 J 点和 ST 段下移而诊断,后者反映了心内膜下心肌缺血。由于心肌的血液供应是从心外膜到心内膜,故心内膜下心肌是接受血液供应最晚的部分。其结果导致当心肌需氧增加或氧供减少时,这部分心肌最早开始出现缺血。ST 段是与心电图的基线或 0 电位(例如 TP段)相比较。如果 TP 段并不明显(即合并窦性心动过速时,T 波和 P 波发生融合),也可应用 PR 段(心房梗死)。


(A)正常的 ST 段。正常的 J 点和 ST 段均处于基线,后者取决于 TP 段(例如,从前一个波到 P 波的间隔)。(B)J 点下移。(C) ST 段上斜形下移;J 点下移和 ST 段上斜形指向基线。 (D)ST 段水平形下移;J 点下移和 ST 段平坦或水平。 (E) ST 段下斜形下移;J 点下移和 ST 段上斜形。 (F) ST 段抬高;J 点和 ST 段均高于基线的 TP 段。

临床上,可见 3 种类型的 ST 段下移

上斜形 ST 段下移。上斜形 ST 段下移是心肌缺血的具体体现,但当窦性心动过速时,它也可是正常的表现。必须提醒的是通常并看不见且在 QRS 波内出现的心房复极波(如 T 波中的 P 波)。然而,当窦性心率增加时,PR 段缩短(因为交感神经可提高房室结的传导)以及可导致 T波中的 P 波从 QRS 波移出并落在 J 点上,因而使 J 点和 ST 段均下移。故这一 ST 段由上斜形回落至基线。因此,当出现上斜形 ST 段下移时,常规应从 J 点后 80ms 处(两个小格)测量 ST 段下移的程度,这样就可消除心房 T 波对 J 点和 ST 段的影响。如果 J 点后 80ms 的 ST 段下移1.5mm 或较基线下移更多(TP 段,若并不明显,则为 PR 段)时,则可能存在心内膜下心肌缺血。

水平形 ST 段下移。J 点和 ST 段平坦下移(低于基线≥ 1mm)。

下斜形 ST 段下移。J 点下移低于基线(≥ 1mm),ST 段呈下斜形。这是心肌缺血最常见的模式

尽管,诊断心肌缺血的常用标准是 ST 段下移超过基线水平 1mm 以上,但其诊断缺血的特异性却随着 ST 段下移程度的增加而增高。然而,其诊断缺血心肌病的敏感性却较低。此外,当 ST 段下移的导联数增多时,其诊断的特异性也相应提高根据 ST 段下移导联的心肌缺血定位通常与受累的心内膜下心肌部位并不相符(这句话需要好好揣摩)

文章大部分内容图片由天津科技翻译出版有限公司提供,主要来源于:波德瑞德(Podrid)临床心电图解析 · 卷2;主编:菲利普·波德瑞德等;译:郭继鸿等。

心电图基础11心房肥大、异常