心电图基础13 心肌梗死、心肌炎

急性心肌梗死

急性心肌梗死是心肌供血供氧完全中断的结果。这就导致心肌细胞膜完整性正常钠钾 ATP 酶泵的受损,后者依赖于能量且需要氧气的供应。由于其电化学梯度(正常情况下细胞内的钾离子浓度)高于细胞外且由这一 ATP酶泵维持,梗死区并无血液的流入或流出,因而该部位的钾离子亦可形成局部高血钾

因此,透壁性或 ST 段抬高性心肌梗死(STEMI)的最早期改变使受累心肌区域导联可见一个超急期 T 波高大、尖峰且对称)(图 7)。甚至在任何 ST段改变之前(例如在症状开始后迅速获取的心电图),亦可出现这一超急期 T波。此后,ST 段开始抬高时,仍保持其正常的凹形;并存在一个超急期 T 波。ST 段进一步抬高时,其凹面向上,仍可见超急期 T 波。ST 继续抬高,开始外凸且与 T 波融合R 波振幅降低。当 ST 段和 T 波融合且无明显 R 波时,其波形呈”损伤电流”形态。这与快钠离子介导的动作电位相似。曾将急性心肌梗死的这种心电图改变称为”墓碑样“,因为 QRS 波形看起来像墓碑。ST 段开始向基线回落,Q 波形成,以及 T 波开始倒置,产生一个慢性心肌梗死的过程(即Q 波和 T 波倒置)。除了 ST 段抬高外,心电图上还有其他相应的改变(即其他导联的 ST 段下移,提示病变血管范围更广)。实际上,它代表从另外一个角度观察到的 ST 段抬高。急性心肌梗死后持续数周至数年的持续性 ST 段抬高,提示在以往梗死区存在室壁瘤

最早的心电图异常是超急期 T 波。其后是 ST 段抬高;ST 段仍为凹面向上(正常形态)。当 ST 段进一步抬高时,其形态开始外凸,并与 T 波融合。R 波消失。此后,ST 段开始向基线回落,伴随着 Q 波形成和 T 波倒置。最后,ST 段回落至基线,伴有 Q 波和 T 波倒置,后者代表慢性梗死过程。心梗后持续的 ST 段抬高表明已形成室壁瘤。

这些改变的部位可以确认受累心肌的范围;但不能确认哪条冠状动脉是”罪犯”:

下壁心梗:Ⅱ、Ⅲ和 aVF 导联的 ST 段抬高。下壁心梗时,右心室通常受累;当 V 1 导联的 ST 段抬高和 aVR 导联的 ST 段下移(实际上代表 ST段抬高)且经右胸导联证实并在右侧 V 3 R 和 V 4 R 导联与可见 ST 段抬高得到确认。这同样也见于后壁受累,当存在 V 1 和 V 2 导联与 ST 段下移时,也应考虑。放置于患者左肩胛下背部的后壁导联(V 7 ~V 8 )可见ST 段抬高,则有助于后壁心梗的诊断。

前间隔心梗:V 1 ~V 2 导联上 ST 段抬高。

前尖部心梗:V 3 ~V 4 导联上 ST 段抬高。

前侧壁心梗:V 5 ~V 6 导联上 ST 段抬高。

前壁心梗:两个或以上相邻的胸前导联(即 V 1 ~V 6 导联)上 ST 段抬高。

侧壁心梗:Ⅰ和 aVL 导联上 ST 段抬高。


慢性心肌梗死

如果有异常 Q 波,即 V 1 ~V 3 导联上存在任何一个 Q 波或Ⅰ、Ⅱ和 aVF 导联或 V 4 ~V 6 导联(两个或以上相邻导联)的 Q 波其时限大于或等于 0.04s (或新指南规定的≥ 0.03s,但测量困难)且其深度至少 1mm,则可证实存在慢性或陈旧性心梗。然而,Q 波也可正常而且Ⅲ导联(除非Ⅱ和 aVF 导联也有 Q 波)、V 1(除非 V 2 导联也有)以及 aVL 导联除非 Q 波深度≥同导联 R 振幅的 50%)的Q 波均可忽略不计。V 1 ~V 2 导联上的 QS 复合波也是正常变异,尤其是女性。T 波倒置通常见于伴有 Q 波的导联。急性心梗后持续数周以上的 ST 段抬高提示受累心室的室壁瘤

Q 波的位置可确定左室受累的部位,但不一定能确定阻塞的血管:

下壁心梗:Ⅱ、Ⅲ和 aVF 导联下 Q 波。

前间隔心梗:V 1 ~V 2 导联上 Q 波。

前尖部心梗:V 3 ~V 4 导联上 Q 波。

前侧壁心梗:V 5 ~V 6 导联上 Q 波。

前壁心梗:两个或以上相邻的胸前导联上 Q 波。

侧壁心梗:Ⅰ和 aVL 导联上 Q 波。

后壁心梗: V 1 导联上 R 波高大(R 波振幅> 7mm 或 R/S > 1)且其时限大于或等于 0.04s (或≥ 0.03s)。通常见于合并下壁心梗时,尽管它可能是真正的后壁心梗而并无下壁心肌受累。然而,我们必须考虑到伴有 V 1 导联上高大 R 波的其他异常情况,包括右心室肥厚(通常伴有电轴右偏和心房肥大)、Wolff-Parkinson-White 综合征(PR 间期缩短和伴有 δ 波的宽大畸形 QRS 波群)、右位心(胸前导联 R 波逆向递增伴电轴右偏以及Ⅰ和 aVL 导联负向 P 波)、导联位置错误(V 1 ,V 2 ,V 3 )、记录右胸的导联(V 1 ~V 6 导联 R 波逆向递增)、Duchenne 肌营养不良(后侧壁心梗图形)或肥厚型心肌病(明显的间隔 Q 波)。偶尔,也可能是正常变异或因逆钟向转位所致(即提前移行)。

心包炎/心肌炎

心包炎通常伴有心肌炎心外膜心肌炎,可引起弥漫性炎症和反映整个或大部分心脏受累的心电图改变。

心包炎的特征性心电图改变包括:

· 所有或几乎所有导联均可见广泛性 ST 段抬高。不管 ST 段抬高的程度,ST 段仍为正常的凹形。在整个过程中(即并无急性心梗演化的改变),ST 段形态并无任何改变。

· 没有相应的 ST 段下移。

· T 波正常(即非对称)。

· 可见 PR 段下移。然而,缺乏时并不能排除心包炎。

· ST 段回落至等电位基线后,可出现 T 波倒置。

文章大部分内容图片由天津科技翻译出版有限公司提供,主要来源于:波德瑞德(Podrid)临床心电图解析 · 卷2;主编:菲利普·波德瑞德等;译:郭继鸿等。

心电图基础12 ST段改变机制、心肌缺血
心电图基础14一度房室阻滞