详解胸腔积液形成机理及各类影像表现

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胸腔内液体正常代谢过程如何?

正常胸膜腔内有微量液体,约10~15ml ,起着润滑作用。液体由胸膜毛细血管的动脉端滤过。由于静脉压的不同,约80%~90%从胸膜毛细血管的静脉端再吸收,其余部分液体通过淋巴系统到血液系统。如果滤过或吸收发生障碍,导致滤过和吸收的不平衡,就可产生胸腔积液。

 

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哪些病理情况可导致胸腔积液?常见的病因有哪些?液体的性质有哪些?

病理情况有四个方面:

① 胸膜毛细血管通透性增高(如肺炎、胸膜炎);

② 水盐潴留(如充血性心力衰竭、肾病综合征)或低蛋白血症;

③ 肺毛细血管压增高(如急性左心衰竭、肺静脉栓塞等);

④ 胸膜腔淋巴引流阻塞(胸膜炎症或增厚、肿瘤侵犯淋巴管等)。

产生胸腔积液的病因各异,可以是结核性、化脓性、肿瘤性、外伤性或心肾病、肝病所致。

液体的性质也各异,可以是漏出液、渗出液、脓液、血液、乳糜液或混合性液。

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↑ 结核性胸腔积液

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↑ 胸膜间皮瘤并大量胸腔积液

影响游离液体在胸膜腔内分布的因素有哪些?为什么液体上缘呈外高内低的弧形曲线?

影响游离液体胸膜腔内分布因素主要是胸腔的负压、液体的重力、肺的弹性回缩力和液体的表面张力。充气的肺组织受液体的压力而萎缩。

液体的密度越向上越变淡。液体的上缘呈凹面向上的弧线,内侧低,外侧渐升高变陡,这就是所指的液体半月征或渗液曲线。这个分界线是密度改变的过渡区,但并不代表真正的液平面。渗液曲线的形成是由于侧胸壁液体恰好与X线呈切线关系,故液面的高度可完全显示出来。而在肺的前方和后方虽然也有同样高度的液面,只是X线穿过的厚度相对薄,且有充气肺组织的衬托,故液面显示相对逐渐变低而分界也较模糊。

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少量、中量、多量胸腔游离积液是如何划分的?(图片见文末)

  • 液面尚未遮盖整个膈面时称为少量积液;
  • 液面遮盖整个膈面以上且内上缘未超过肺门角水平时称为中量积液;
  • 液面内上缘超过肺门角水平称为大量积液。

(1)少量积液:

液量在200~300ml以下时不能显示。液体应首先填塞后肋膈角,形成凹面向上的弧形阴影,并随膈肌上下移动。在实际工作中,于透视下最易看到液体的部位是外后肋膈角,使胸部向病侧倾斜达60°时更能显示,比完全侧位观察后肋膈角更有实际意义。

(2)中量积液:

①正位呈外高内低的渗液曲线。

②侧位呈横贯前后胸腔的弧形渗液曲线,最后方最高,中间下凹。

③平卧位时,液体居于背侧,显示病侧胸腔密度普遍增高;液量较多时可同时积聚于胸腔外侧部。除表现病侧胸腔密度增高外,在胸壁内缘和肺外缘之间出现一层长带状均匀致密影。其宽度与积液量多少有关。

(3)大量积液:

积液量多时,可出现一侧胸腔不透亮。液体除压迫肺组织外,还压迫推移横膈、纵隔和胸壁。有时可造成膈肌拱形圆顶逆转向下。在左侧,当吸气时,随着横膈的收缩,逆转的膈顶向上移动变平,形成膈肌矛盾运动。膈肌位置低于正常可与膈麻痹高于正常所形成的矛盾运动鉴别。

常见的不典型游离积液有何X线表现?

产生积液不典型分布的常见原因是肺不张,也可以是肺间质浸润妨碍了局部肺的膨胀。少数病例原因并不完全清楚。

(1)类似下叶实变征:

胸腔积液同时伴有下叶肺不张时,游离积液大部分积聚于下叶所占的空间。在直立正位,液面由内上斜向外下方,甚至可形成略向上凸的弧线。侧位胸片显示液面为背侧高、腹侧低的斜行影。

(2)中叶阶梯征:

中叶或中下叶有肺不张或其它病变,使肺顺应性减低,体积缩小较上叶明显。液体大多积聚于横裂以下,而在横裂以上液层显著变薄,形成一个平段形,如阶梯,故称为“中叶阶梯征”。这个现象常出现于肝硬化腹水病例。如果上叶肺的萎陷远比中下叶为多,则可出现逆向的“中叶阶梯征”。

(3)肺下积液:

亦称为肺底积液,系液体积聚于肺底面与膈肌之间。多为单侧,以右侧多。易误认为膈升高。与肺底局限性(包裹性)积液含义不同。主要征象:①“膈圆顶”最高点偏外侧1/3,前外肋膈角变深、变锐;②肝下界位置正常;③病人向患侧倾斜60度时,可见游离积液征象;④侧位片示其上缘的后2/3呈较平直的水平面,后肋膈角有液体曲线;⑤胃底膈肌厚度显著增加,首先应考虑肺下积液;⑥仰卧位透视多可见患侧胸腔均匀性密度增高,并可显示膈影正常。

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肺下积液(后前位)

局限性胸腔积液通常分为几类?

导致局限性积液的原因通常为胸膜腔大部被粘连闭塞时,积液只能积聚于仍保持游离的间隙内;也可先发生积液,然后激起胸膜粘连的发展,并进而包围了液体。有些病例是因胸膜粘连和胸腔积液同时发生所致,常和肺部炎症性病变有关。

根据X线表现,可把局限性积液分为壁层积液、叶间积液、纵隔旁积液、肺底局限积液和肺尖积液。

 

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包裹性积液有何X线表现?

亦称壁层积液。积液局限在肺与胸壁之间,多见于胸腔的后壁和侧壁。表现为均一的半圆形或梭形的增深阴影。其中央部分液层最厚。其基底紧贴胸壁外缘,内侧突向肺野,并有明确而清晰的边界。这个典型征象于切线位时显示。少数局限于前壁和后壁,后前位片呈缺乏边界的模糊影。一般而言,如果胸片显示一片均匀致密阴影,其中能见到重叠的血管纹理,可提示局限性积液的正面观(图)。

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甲:右下叶包裹性积液

乙:右上叶包裹性积液

 

叶间积液有何X线表现?何谓“隐显瘤”?

积液局限在叶间裂内称叶间积液。X线的特征仅当射线束与叶间裂平面平行时才能显示。表现为密度均匀的梭形致密阴影,中间宽而两端逐渐尖细,位置符合叶间裂。积液量多时可呈椭圆形或类圆形(图)。

横裂积液常见于心衰患者,并常随心衰的控制而迅速消失,故有人称为“隐显瘤”。

斜裂的上段或下段积液在正位片常表现为与胸壁分开的肿块形。往往其下缘边界清楚而上缘较模糊;有时上下缘均较模糊,仔细观察见肺纹理重叠于其间,侧位呈典型的梭形。囊性占位正面观察密度亦较淡,且可见肺纹理通过并重叠其间,但边缘清晰可资鉴别。

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肺底和肺尖局限性积液有何X线表现?

(1)肺底局限性积液:

积液局限于肺底和横膈之间是极为罕见的,常继发于肺或肺下化脓性感染。与游离积液的鉴别在于液体不随体位改变而自由移位。X线表现可类似横膈抬高。如果同时发现该侧肋膈角模糊,和肺的下界于呼吸时无固定状态,则应考虑肺底局限性积液之可能。

(2)肺尖局限积液:

积液局限于胸膜顶之肺尖部亦属罕见。X线表现为一个均匀浓密阴影,出现于肺尖部,伴有边限模糊的、凸向肺野的下缘。其内侧常延伸到纵隔与纵隔成锐角。随着液体的增多与纵隔接触面增加,锐角可消失。外侧缘与胸壁呈锐角,但连接处较圆钝,这是胸膜不断渗液刺激而增厚的缘故。渗液亦可能向下伸展,在肺野外周形成带状阴影。

纵隔旁局限性积液有何X线表现?

对单纯纵隔胸膜腔积液的诊断有一定困难。液体可积聚于前、后、上、下各个纵隔旁腔隙或单独存在于其中的一个。后纵隔积液在脊柱旁,而前下纵隔积液在心脏旁。两者以肺门及其下部韧带为界。①两上纵隔旁积液:常呈三角形密度增高影。向上可达胸膜顶部,亦可呈长条形。②两下纵隔旁积液:前下纵隔积液位于心影外,鼓出于心影旁,似心脏扩大或心包积液。

 

胸腔积液伴心脏阴影增大及肺部大片阴影的病因有哪些?

  • 胸腔积液伴心影增大:

① 充血性心力衰竭;

② 肺栓塞及右心增大;

③ 心肌炎或心包炎伴胸膜炎(病毒、结核、风湿热);

④ 肿瘤、转移瘤、间皮瘤有胸膜改变的同时侵及心包;

⑤ 胶原—血管疾病(红斑狼疮、类风湿性关节炎);

⑥ 心包切除术后综合征。

  • 少量胸腔积液伴亚段肺不张:

① 手术后(剖胸术、脾切除、肾脏手术);

② 肺栓塞;

③ 腹部肿块;

④ 腹水;

⑤ 肋骨骨折。

  • 胸腔积液伴大叶阴影:

① 肺炎伴脓胸;

② 肺栓塞;

③ 新生物;

④ 结核。

  • 胸腔积液伴肺门增大:

① 肺栓塞;

② 肿瘤(支气管肿瘤、淋巴瘤、转移);

③ 结核;

④ 真菌感染(罕见);

⑤ 结节病(少见)。


少量、中量、多量

胸腔游离积液

A、右侧胸腔少量积液表现为肋膈角变钝,形成凹面向上的弧形阴影;

B、左侧胸腔积液(中等量)表现为胸腔中下部外高内低的弧形阴影;

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左侧胸腔大量积液  ↓ :表现为胸腔透亮度减低,肺组织受压,上肺部分可见;纵隔向对侧移位;左侧横隔下移。

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左侧胸腔大量积液  ↓ :左侧胸腔广泛密度增高,纵隔明显向对侧移位;CT表现为左侧胸腔见大量液性密度影,左肺受压缩小、密实,纵隔移位。

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鉴别诊断一例:

36岁,女,咳嗽、呼吸困难一周伴发热,38.5℃左右,右侧呼吸音减低,血象轻度升高。

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最后结果:支气管源性囊肿

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