第十四节 唾液腺疾病

一、唾液腺非肿瘤性疾病

(一)慢性唾液腺炎的病理变化

1.慢性唾液腺炎  以慢性化脓性唾液腺炎多见,多发生于下颌下腺及腮腺。可由结石、异物、瘢痕挛缩等堵塞导管和放射线损伤后继发感染而发病;或急性唾液腺炎转变而来。长期口腔内压力增高,可逆行感染发生慢性唾液腺炎。病变常为单侧,表现唾液腺局部肿大,酸胀感,进食时加重。挤压患侧唾液腺,导管口流出少量黏稠而有咸味的液体。唾液腺造影表现为主导管呈腊肠状,末梢导管呈点球状扩张。

镜下见唾液腺导管扩张,导管内有炎症细胞;导管周围及纤维间质淋巴细胞和浆细胞浸润,或形成淋巴滤泡;腺泡萎缩、消失被增生的纤维结缔组织取代;小叶内导管上皮增生,并可见鳞状化生。

2.慢性复发性腮腺炎  表现为病因不明的反复腮腺肿胀。可能与自身免疫病有关。以3~6岁儿童、中年女性多见。单侧或双侧腮腺反复肿胀,伴不适,唾液混浊黏稠,挤压腺体导管口有脓液或胶冻状液体溢出。唾液腺造影末梢导管呈点状或斑片状扩张。

镜下见小叶内导管囊状扩张,导管上皮增生,囊壁为一层至数层扁平上皮,囊腔可融合:附近导管周围有淋巴细胞浸润或淋巴滤泡形成;腺泡细胞萎缩。唇腺活检表现为腺体萎缩,间质内淋巴细胞浸润。

3.慢性硬化性下颌下腺炎  又称Kuttner瘤,是一种病因不明的唾液腺慢性进行性炎症性疾病,伴有纤维化和无痛性肿胀等临床病理学特征。好发于成年男性。为单侧下颌下腺无痛性肿胀,病期长达数月至十余年。挤压下颌下腺有黏稠的脓性分泌物自导管口流出。下颌下腺造影显示腺泡消失和导管扩张。

镜下见腺体导管周围纤维化,小叶间结缔组织显著增生,并玻璃样变性;导管扩张,导管上皮可发生鳞状上皮化生;腺泡萎缩消失,被淋巴细胞取代,可形成淋巴滤泡。

(二)坏死性唾液腺化生的病理变化

坏死性唾液腺化生(necrotizing sialometaplasia)是一种病因不明、有自愈倾向的唾液腺良性病变,其临床和病理表现易误认为恶性肿瘤。因受物理、化学或生物性损伤,使局部缺血而发生坏死性炎症。本病主要发生于腭部,多位于硬软腭交界处。本病特征为黏膜表面形成火山口样溃疡,溃疡可深达骨面,但不破坏骨组织,溃疡中心坏死,周围黏膜充血,亦有少数不出现溃疡,仅表面黏膜发红肿胀者。一般无痛或偶有刺激痛。病程6~8周,可自愈。

镜下见溃疡周围上皮呈假上皮瘤样增生,腺小叶坏死,腺泡壁溶解消失,黏液外溢形成黏液池;腺导管上皮呈明显的鳞状化生,形成大小不等的上皮岛或上皮条索。有的腺小叶完全被鳞状细胞团片取代,易误认为分化好的鳞状细胞癌或黏液表皮样癌。但化生的鳞状细胞形态较一致,无核异形性或间变。腺体内有弥散的中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润。

(三)舍格伦综合征的病理变化

舍格伦综合征(Sjogren syndrome)是一种以慢性唾液腺炎、干燥性角膜炎和口干症为主要临床表现、病因不明的自身免疫性疾病。40岁以上的中年女性多见,主要表现为唾液量减少,并影响咀嚼、吞咽和语言功能。口腔黏膜干燥,舌表面光滑潮红呈“镜面舌”。泪液分泌量减少导致干燥性角膜、结膜炎。唾液腺肿大以腮腺多见,亦可伴下颌下腺、舌下腺以及小唾液腺肿大,多为双侧,亦可单侧发生。大多数患者同时伴有类风湿关节炎,偶出现系统性红斑狼疮、结节性多动脉周围炎、多发性肌炎、硬皮病等自身免疫性疾病。

肉眼见腺体弥漫性肿大或呈结节状肿块,剖面灰白色。弥漫性者腺小叶境界清楚;结节状包块者腺小叶不明显。与周围病变轻者或正常腺小叶似有界限,但两者之间无被膜间隔。镜下见病变从小叶中心开始。早期淋巴细胞浸润于腺泡之间,将腺泡分开,进而使腺泡破坏、消失,密集的淋巴细胞形成滤泡。病变严重时,小叶内腺泡全部消失,而为淋巴细胞、组织细胞所取代,但小叶外形轮廓仍保留。腺小叶内缺乏纤维结缔组织修复,此表现可与腺体其他慢性炎症区别。小叶内导管上皮增生,形成实质性上皮团片即上皮肌上皮岛(epi-myoepithelial island),细胞呈圆形或多边形,具有泡状细胞核。上皮团片内可有嗜伊红无定形物质。小叶内导管增生扩张,有的形成囊腔,衬里上皮呈扁平或因变性液化而残缺不全。

唇腺的病理变化与大唾液腺基本相似,因此,多取唇腺组织做病理检查。

二、唾液腺肿瘤

(一)免疫组织化学在唾液腺肿瘤中的应用价值

唾液腺肌上皮细胞标记物中,以Calponin(一种钙结合蛋白)特异性最强。S-100蛋白和波形蛋白在肿瘤性肌上皮细胞中高表达,但特异性低。细胞角蛋白14和P63在向导管基底细胞分化的细胞阳性。免疫组织化学技术常用于唾液腺肿瘤鉴别诊断的有淀粉酶对腺泡细胞癌与其他透明细胞性肿瘤的鉴别;Calponin、S-100蛋白、肌动蛋白、肌球蛋白等用于肌上皮细胞肿瘤的鉴别,细胞角蛋白用于未分化癌与恶性淋巴瘤和其他肉瘤的鉴别,CEA和甲状腺球蛋白用于原发腮腺腺癌和转移性甲状腺癌的鉴别,线粒体用于大嗜酸性粒细胞分化的肿瘤的鉴别。

(二)多形性腺瘤

多形性腺瘤(pleomorphic adenoma)曾称为混合瘤,镜下以结构多形性而不是细胞多形性为特征的肿瘤。该瘤是最常见的唾液腺肿瘤,占唾液腺上皮性肿瘤的51%,占其良性肿瘤的88%。约80%发生于腮腺,其次为下颌下腺,舌下腺罕见。小唾液腺以腭部最多见,上唇、磨牙后腺、颊腺等均可发生。通常表现为生长缓慢的肿块,大小多数直径在2~5cm。肿瘤呈不规则形,表面有结节,触之软硬不一,可活动。腭部病变和多次复发者一般不活动,腭部肿物较大时黏膜表面可形成溃疡。当生长加快并伴有疼痛时应考虑恶变。

肿瘤多呈不规则结节状,有完整或不完整的包膜。剖面多为实性,灰白色或黄色,有白色条纹;部分病例见囊腔形成,囊腔内含透明黏液,有时可见浅蓝色透明的软骨样组织或黄色的角化物,偶见出血及钙化。复发肿瘤常为多灶性。

镜下见肿瘤细胞的类型多样,组织结构复杂。其基本结构为腺上皮、肌上皮、黏液、黏液样组织和软骨样组织。腺上皮形成腺管样结构,腺管的外围为梭形的肌上皮细胞或柱状的基底细胞。管腔内有粉染的均质性黏液。肌上皮肌上皮细胞可为浆细胞样、梭形、透明和上皮样四种形态。肌上皮细胞常与黏液样组织和软骨样组织相互过渡,即逐渐移行为黏液样组织和软骨样组织。肿瘤的间质较少,纤维结缔组织常发生玻璃样变性。肿瘤的包膜大多完整,但厚薄不一,包膜内可见有肿瘤细胞侵入,少数部分包膜消失,这种表现多见于黏液样组织的表面和腭部多形性腺瘤的近黏膜侧。

多形性腺瘤来自闰管或闰管储备细胞,它既可向上皮分化,又可向肌上皮细胞分化,肿瘤性肌上皮细胞进一步形成黏液软骨样组织,从而形成肿瘤的多形性结构。

(三)Warthin瘤

Warthin瘤亦称腺淋巴瘤(adenolymphoma)、淋巴乳头状囊腺瘤。该瘤占唾液腺上皮性肿瘤的5%~10%。50~70岁为发病高峰,平均年龄为62岁。绝大多数发生于腮腺,主要于腮腺下极。

肿瘤呈圆形或卵圆形,平均直径2~4cm,质地柔软,可有囊性感。包膜完整,界限清楚。剖面常有大小不等的囊腔,含透明的黏液样、乳白色或褐色液体,囊腔内可有乳头状突起。少数为实性,呈灰褐色或暗红色。囊内可有黏液样物溢出。镜下见,肿瘤由上皮和淋巴样组织构成。肿瘤上皮细胞形成大小和形态不一的腺管或囊腔样结构,有乳头突入囊腔。囊腔内衬上皮由双层细胞构成,腔面细胞胞质内含有嗜伊红颗粒的大嗜酸性粒细胞,为柱状上皮细胞,核浓缩,排列规则呈栅栏状,腺腔面常见顶浆分泌,偶见纤毛;基底侧细胞较小,呈扁平状或立方状,胞质较少,嗜伊红。肿瘤上皮细胞之间偶见鳞状上皮细胞灶。肿瘤间质为淋巴样组织,常见淋巴滤泡形成。

(四)嗜酸性腺瘤

嗜酸性腺瘤(oxyphilic adenoma)是由胞质内含大量特征鲜明的嗜伊红颗粒的上皮细胞(大嗜酸性粒细胞)构成的唾液腺良性肿瘤,又称大嗜酸性粒细胞腺瘤、大嗜酸性粒细胞瘤。50~80岁常见,平均年龄为58岁。无性别差异。主要发生于腮腺,其次为下颌下腺,也见于小唾液腺。临床上表现为生长缓慢的无痛性肿块。

肿瘤为圆形或卵圆形,表面光滑,有时呈结节状,一般直径为3~5cm,包膜完整,界限清楚。剖面实性,淡黄色或褐色,分叶状,偶见小囊腔。镜下见,肿瘤细胞主要为大嗜酸性粒细胞,细胞较大,呈圆形、多边形或立方形,细胞膜清晰,胞质丰富,内含大量的嗜伊红颗粒。胞核居中,椭圆形,空泡状,有一个或多个核仁,偶见双核,称为“明细胞”(light cell)。还有一些细胞其胞质呈鲜明的嗜伊红染色,胞核浓缩,小而深染,称为“暗细胞”(dark cell)。肿瘤细胞磷钨酸苏木素(PTAH)染色阳性。肿瘤细胞排列成实性、片状或小梁状结构,偶见微囊、腺泡状或导管样结构。肿瘤间质为稀疏的纤维结缔组织,富含血管,近包膜处常见不等量淋巴细胞,但不形成滤泡。

(五)基底细胞腺瘤

基底细胞腺瘤(basal cell adenoma)由基底细胞样肿瘤细胞构成,缺乏多形性腺瘤中的黏液软骨样成分。约75%发生于腮腺,5%发生于下颌下腺,其他发生于小唾液腺,尤其上唇多见。多见于60~70岁。多数肿瘤为实性,界限清楚,活动,表面呈结节状,常有局部囊性感。临床表现为生长缓慢的无痛性肿块。

肿瘤呈圆形或卵圆形,直径为1~3cm,包膜完整。镜下见,肿瘤细胞为基底样细胞,细胞呈立方或柱状,边界不清楚,胞质较少,嗜伊红,细胞核较大,圆形或卵圆形。肿瘤细胞排列成实性、梁状、管状和膜性结构,在这些肿瘤上皮结构基底部还存在肌上皮细胞。同一肿瘤中可以有一种以上的排列方式,通常以某种为主。基底细胞腺瘤为良性肿瘤,区域切除后很少复发。

(六)恶性多形性腺瘤

恶性多形性腺瘤亦称多形性腺瘤癌变(carcinoma ex pleomorphic adenoma)是来自多形性腺瘤上皮成分的恶变。占唾液腺肿瘤的1.5%~6%,占其恶性肿瘤的15~20%。多见于腮腺,其次为下颌下腺、腭及上唇,男性多于女性。通常发生于50~70岁。一般认为有3%~4%的多形性腺瘤发生恶性转化,尤其长期存在的多形性腺瘤癌变的危险性增高。典型的临床表现是长期存在的肿块生长突然加快,如果浸润神经和周围组织,可伴有疼痛、面瘫、固定和溃疡形成。

肿瘤直径为1.5~25cm,平均大小约为多形性腺瘤的2倍。形状不规则,表面呈结节状,部分有包膜。剖面良性部分为乳白色或灰白色,组织致密,富有弹性,类似瘢痕;癌变部分组织呈污灰色或鱼肉状,组织松软易碎,常见出血及大片坏死,通常界限不清,并且有广泛浸润。镜下见多形性腺瘤组织学结构中有数量不等的恶性成分,恶性成分中最常见的是低分化腺癌(唾液腺导管癌或非特异性腺癌)或未分化癌而呈相应的结构特点,其他类型的癌如多形性低度恶性腺癌、黏液表皮样癌、肌上皮癌和腺样囊性癌等也有报道。

癌变部分于多形性腺瘤内者称为非侵袭性癌;癌细胞向周围组织浸润,侵入包膜外未超过1.5mm者称为微侵袭性癌;侵入周围组织深度大于1.5mm者则称为侵袭性癌,侵袭性癌常发生淋巴结和肺、骨等远处转移。

长期存在的多形性腺瘤组织内如果观察到出血、坏死、严重的玻璃样变性和钙化等,应怀疑多形性腺瘤发生恶性转化。

(七)腺泡细胞癌

腺泡细胞癌(acinic cell carcinoma)是唾液腺恶性上皮性肿瘤,构成肿瘤的细胞中至少部分肿瘤细胞含有酶原颗粒,呈浆液性腺泡细胞分化。占唾液腺恶性肿瘤的5%。多见于腮腺,其次为小唾液腺、下颌下腺和舌下腺。多数肿瘤生长缓慢,实性,活动;少数肿瘤生长较快,与皮肤或肌组织粘连而不活动,可出现疼痛,面瘫。

肿瘤呈圆形或卵圆形,偶见结节状,可见薄层包膜,大多不完整。剖面多为实性,呈分叶状,褐色或红色,可见囊腔和坏死。镜下见,肿瘤实质细胞有腺泡样细胞、闰管样细胞、空泡样细胞、透明细胞和非特异性腺样细胞。腺泡样细胞呈圆形或多边形,内含微嗜碱性酶原颗粒,细胞核较小。闰管样细胞呈立方或矮柱状,微嗜伊红或双嗜性,均质状,胞核位于细胞中央。空泡样细胞内含数量不等的空泡。非特异性腺样细胞呈圆形或多边形,细胞界限不清楚,常呈合胞体样。肿瘤细胞排列为四种组织类型,即实体型、微囊型、滤泡型和乳头囊状型。肿瘤间质多少不一,偶见胶原纤维玻璃样变性及钙化,有时可见明显的淋巴细胞浸润,甚至形成生发中心。包膜较薄,常不完整或无明显包膜。

(八)黏液表皮样癌

黏液表皮样癌(mucoepidermoid carcinoma)是由黏液细胞、中间细胞和表皮样细胞构成的恶性唾液腺上皮性肿瘤。约占唾液腺其恶性肿瘤的30%。女性多于男性。90%发生于腮腺,下颌下腺及舌下腺少见;小唾液腺最常见于腭部,其次为磨牙后腺、舌腺、唇腺和颊腺;极少数发生于颌骨内。临床为生长缓慢的无痛性肿块,可长达10年以上,肿物直径多在2~4cm,形态不规则,活动度较差,质地中等硬,部分区域有囊性感。

肉眼见高分化者与多形性腺瘤相似,但常无包膜,剖面为灰白色或浅粉红色,有散在的小囊腔,囊腔内有淡黄色黏液。高度恶性者与癌相似,肿瘤无包膜,与周围组织之间界限不清楚,向周围组织浸润。剖面灰白色,实性,囊腔很少,常见出血和坏死。

镜下见,肿瘤实质由黏液细胞、表皮样细胞和中间细胞构成。黏液细胞的胞质呈泡沫状或网状,胞核较小,位于基部。表皮样细胞为多边形,细胞核居中,细胞之间可见细胞间桥。中间细胞较小,呈立方状,胞质少,胞核圆形,大小一致,类似于上皮的基底细胞。有时可见透明细胞。根据三种主要细胞成分的比例及细胞分化程度,黏液表皮样癌分为三种类型:①高分化(低度恶性)型:黏液细胞和表皮样细胞为主,占肿瘤细胞的50%以上,中间细胞较少;②低分化(高度恶性)型:构成细胞主要是中间细胞和表皮样细胞,黏液细胞较少,低于10%,散在于表皮样细胞之间。肿瘤细胞异形性及核分裂象明显;③中分化(中度恶性)型:介于上述两型之间。

(九)腺样囊性癌

腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma)约占唾液腺恶性肿瘤的27%,40~60岁多见。无明显性别差异。腺样囊性癌生长缓慢,病期较长,呈圆形或结节状,质地中等。肿瘤呈浸润性生长,浸润周围神经可引起疼痛和神经麻痹。

肿瘤呈圆形或结节状,平均直径约3cm。剖面为灰白色或浅褐色实性肿块,无包膜,呈浸润性生长。镜下见,肿瘤实质细胞主要为导管内衬上皮细胞和变异肌上皮细胞,导管内衬上皮细胞呈立方状,卵圆形,大小较一致,胞质少,通常透明,胞核为圆形或卵圆形,较大,深染,核分裂象少见;变异肌上皮细胞呈扁平状、梭形或不规则形。这两种细胞排列成管状、筛状和实性结构。根据肿瘤细胞类型和排列方式分为三种组织类型:①腺性(筛状)型:主要特点是肿瘤细胞团块内含有筛孔状囊样腔隙,与藕的断面相似;筛孔内充满嗜酸性或嗜碱性黏液样物质,腔隙周围有基底膜样结构。②管状型:主要特点是以肿瘤细胞形成小管状或条索状结构为主。管状结构的内层衬有导管细胞,外层为肿瘤性肌上皮细胞。③实性型:肿瘤细胞排列成大小不等的上皮团,大的团块中心组织可变性坏死,管状和筛孔状结构较少。实性型通常比其他前两种类型容易复发和早期转移,预后差。

肿瘤间质常有玻璃样变,有些肿瘤间质玻璃样变广泛,而上皮成分稀少。肿瘤细胞常浸润神经,甚至沿神经扩展相当远的距离。

(十)多形性低度恶性腺癌

多形性低度恶性腺癌(polymorphous low-grade adenocarcinoma)又称为终末导管癌,小叶癌。主要发生于小唾液腺,约60%发生于腭部。中年以上女性稍多见。常表现为缓慢生长的无痛性肿块,偶见表面黏膜毛细血管扩张、出血或溃疡。

病变平均直径约2.2cm。通常无包膜,呈浸润性生长,剖面为实性,呈黄褐色、分叶状。镜下见,多形性低度恶性腺癌的特征是细胞形态的一致性、组织结构的多样性及浸润性生长方式。肿瘤细胞主要由肿瘤性肌上皮细胞和肿瘤性导管上皮细胞构成。肿瘤细胞较小,大小较一致,缺乏异形性、核分裂象和坏死。该瘤明显的特征是不同病例或同一病例内组织结构的多形性,包括小叶状结构、乳头或乳头囊状结构、筛状结构、条索状结构和小导管样结构。肿瘤边缘部细胞常呈单列形成“溪流”状。局部区域可见大嗜酸性粒细胞、透明细胞、鳞状细胞或黏液细胞。肿瘤细胞向邻近组织呈浸润性生长,可侵犯颌骨。肿瘤细胞如果浸润血管或神经,则围绕血管或神经呈旋涡状或靶环状排列。