ST-T改变的临床意义

临床上,ST-T改变在异常心电图中最多见,一般综合性医院所查出的各种异常心电图中, ST-T改变约占50%。ST段和T波代表的是心室复极过程,任何影响心室复极的因素都能引起心电图ST-T发生异常改变。

一、ST-T改变的分类

(一)根据病因分类

(二)根据发生机制分类

1、原发性ST-T改变

指由于心肌本身的原因使心室复极异常而引起的ST-T改变。临床常 见于慢性冠状动脉供血不足、心绞痛、心肌梗死、心室肥大、心肌炎、心包炎、心肌病、药物作用及电解质紊乱等。

2、继发性ST-T改变

指因心室除极异常继而造成心室复极异常所引起的ST-T改变。临床 常见于心室肥大、室性异位激动、束支阻滞、心室预激、起搏心律等。

(三)根据心电图形态特征分类

二、ST-T的正常范围

1、ST 段

正常的 ST 段多数位于基线上,但亦可有一定程度的上、下偏移。ST段向上偏移 称为 ST 段抬高,ST 段向下偏移称为 ST 段下移。ST 段抬高在肢体导联和胸导联的 V4~V6,不应超 过0.1mV。在 V1、V2导联 ST 段抬高不超过 0.3mV,V3导联不超过 0.5mV。ST 段下移,在 aVR 导联 不超过0.1mV,在其他导联都应不超过0.05mV。ST段的正常时限为0.05~0.15s。ST段改变包括ST段的偏移(下移或抬高)、形态和时限三个方面。

2、T波   

(1)T波的形态  

正常T波的双肢多不对称,前肢较缓慢,后肢较陡峭,顶端较圆钝。

(2)T 波的方向

正常的 T波,在 I、II、V4~V6导联直立,aVR 导联倒置。在 III、aVL、 aVF、V1、V2导联,可以直立、双向或倒置,V3导联多为直立。若 V1、V2导联 T波倒置,V3导联可以出现浅倒置、低平或双向。但 V1、V2导联 T波若直立,V3导联则不可以倒置(图 3-1)。

(3)T 波的振幅 

正常的 T波,在 I、II、V4~V6导联 T波不仅应直立,其振幅也应不低于 R 波的 1/10,否则称为 T波低平。如 V1、V2导联 T波直立,其幅度一般不高于 V5、V6导联。

三、ST-T改变的临床意义

心电图上ST段、T波的表现超出以上范围时称为ST-T改变或ST-T异常。引起ST-T改变的 病因繁多,据Levine不完全统计,引起ST-T改变的病因约有67种。从心电图形态看,多数ST-T改变不具备特征性,不能依此判断某种疾病,这部分ST-T改变称为非特异性ST-T改变;但有部分 ST-T改变表现出的形态特征可提示某种病因,能协助对某种疾病的诊断,因而被称为特异性ST-T改变。显然后者对临床更有意义,故下面主要就该部分作简单介绍。

(一)特异性ST-T改变

心肌缺血是引起ST-T改变最常见也是最重要的病因。心肌缺血所导致的ST-T改变随缺血的 严重程度、发生部位及持续时间的不同而呈不一样的表现。

一般说来,心肌缺血最易导致相应导联出现 T 波改变:心内膜下心肌缺血时,T 波直立增高;心外膜下(或透壁的)心肌缺血时,T波出现倒置。心肌缺血除可引起T波改变外,还可出现损伤型ST段改变:心内膜下心肌损伤引起ST段下移;心外膜下心肌损伤引起ST段抬高。若发生心内膜下心肌损伤心外膜下心肌缺血时,则引起缺血部位心外膜导联出现ST段下移、T波倒置。

心肌缺血所引起的ST-T改变多数不具有特异性,常与其他原因引起的ST-T改变基本相同。 然而,心电图ST-T若表现出以下形态改变时,心肌缺血的可能性则大大增加了,故而在ST段改变或 T波改变的诊断前冠以“缺血型”、“损伤型”之类形容词。

1.缺血型ST段下移

心电图特点:

① ST段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV;

② ST段与T波 有明确的分界点;

③ 下移的ST段持续时间≥0.08s(图3-2)。

此ST段改变多见于冠状动脉供血不足、心绞痛,故称为缺血型ST段下移。

2、损伤型ST段抬高

指ST段显著抬高(尤其呈弓背向上型)。反映心外膜下或透壁性心肌 损伤,见于变异性心绞痛、心肌梗死急性期、心脏外科术后等(图 3-3、9)。

3、缺血型T波改变

心肌缺血可使T波表现为直立高耸和倒置两种,前者提示心内膜下心 肌缺血;后者提示心外膜下或透壁性心肌缺血。

心电图表现为:①双肢对称;②底部变窄;③不论直立与倒置,顶端变尖;④T波与ST段有较明确的分界点。

其中双肢对称、底端尖锐深倒置的T波因多见于冠心病而被称为冠状T波(图3-4)。也有学者把上述两种T波(直立和倒置)均称为冠状T波(图3-5)。

 

不过,并非所有深倒置的T波都是心肌缺血。其他还可见于心尖肥厚型心肌病(图3-6)、心肌劳损(图3-7)及脑血管意外(图3-8)等。

但经仔细观察,这些倒置T波 要不双肢不对称,要不伴有 QT间期延长等其他心电图改变,再结合临床其他资料应不难鉴别。 需要指出的是,心肌缺血在心电图上主要导致 ST-T出现异常改变,然而,亦有少数患者虽存在有多支冠脉病变甚至少数病例在心绞痛发作时,心电图却表现正常或仅有轻度的ST-T改变。故需正确认识心电图对心肌缺血的诊断价值。

4、单向曲线

指抬高的ST段与其前QRS波群及之后直立的T波融合在一起,形成一位于基线以上的的弓状曲线(图3-9)。有学者将抬高的ST段与其后直立T波融合形成的图形也称为单向曲线,如图3-3 的V1~V3导联。单向曲线见于心肌梗死急性期较早阶段。

5、ST-T鱼钩状改变  

以R波为主的导联ST段呈下斜型下移,T波负正双向或倒置,ST段与T波融合形成一形似鱼钩状的图形,且常伴有QT间期的缩短。见于洋地黄类药物作用(图3-10)。

6、帐蓬状T波

指T波双肢对称,基底部变窄,顶端尖锐,形似帐蓬样改变(图3-11)。见于高钾血症。

7、继发性ST-T改变  

因心室除极异常导致心室复极异常,继而引起心电图发生ST-T改变。

即在QRS波群形态时间发生改变的同时,出现的ST-T改变:以R波为主的导联ST段下移,T波低平、负正双向或倒置;以S波为主的导联ST段抬高,T波直立(图3-12)。

(二)非特异性ST-T改变   

指ST-T改变超出正常范围,但异常程度较轻且形态改变不具备特征性,不能据此判断某种疾病的ST-T改变(图3-13)。在心电图ST-T改变中,非特异性ST-T改变占大多数。

非特异性 ST-T改变并非不重要,其意义需结合临床其他资料和(或)多次复查心电图加以 确定。